症状性颅内动脉粥样硬化的灌注障碍与早期缺血性卒中复发：BIORISK ICAS研究

《Stroke》：Impaired Perfusion and Early Ischemic Stroke Recurrence in Symptomatic Intracranial Atherosclerosis: BIORISK ICAS Study

无症状性脑梗死（ICAS）患者中，前循环边界带梗死和Tmax阈值6秒的灌注不足容积差（≥10ml）与90天内复发缺血性卒中风险显著相关。多中心回顾性研究纳入2050例ICAS患者，经调整Cox回归分析显示，边界带梗死（aHR 1.40，95%CI 1.02-1.93）和灌注不足容积差（aHR 1.83，95%CI 1.03-3.28）均独立预测早期复发。影像学标志物为分层治疗提供依据。

　　脑血管疾病在全球范围内是导致中风的常见原因之一，尤其在亚洲、非洲裔和西班牙裔人群中更为普遍。在这些人群中，颅内动脉粥样硬化（Intracranial Atherosclerosis, ICAS）占所有缺血性中风的50%以上，而在美国则约占10%。尽管最佳药物治疗可以稳定动脉粥样硬化病变，减少血栓形成或病变进展的风险，但在急性期很难恢复狭窄动脉的远端血流。因此，研究与缺血性中风复发风险相关的生物标志物变得尤为重要。

在这项研究中，科学家们关注了两种特定的生物标志物：前循环边界区梗死（anterior circulation borderzone infarct）和缺血性匹配体积（hypoperfusion mismatch volume）。前循环边界区梗死指的是在前循环边界区（包括皮层边界区和内部边界区）发生的梗死，而缺血性匹配体积则是在进行灌注成像时，通过计算灌注不足体积与梗死核心体积的差值，得到的数值。研究目的是评估这些生物标志物是否与在中风后90天内再次发生缺血性中风的风险相关。

研究的样本来自35个国际医疗中心，时间跨度从2019年1月至2024年6月，共计2050名因症状性颅内动脉粥样硬化住院的患者。其中，1737名患者在中风发作后72小时内接受灌注成像，而这些患者中，有509名（约29.3%）符合研究的条件。在主要分析中，研究人员发现前循环边界区梗死与90天内中风复发存在显著关联，调整后的风险比（adjusted hazard ratio, aHR）为1.40（95%置信区间，1.02–1.93），表明患有前循环边界区梗死的患者复发风险增加。此外，在灌注成像分析中，缺血性匹配体积达到或超过10毫升的患者，其复发风险显著升高，调整后的风险比为1.83（95%置信区间，1.03–3.28）。

研究还考虑了多种潜在的混杂因素，包括患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、房颤、冠心病、既往中风史、吸烟情况、从最后一次正常状态到入院的时间、入院时的神经功能缺损评分（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）以及住院后的随访时间等。这些变量在分析中被纳入调整模型，以确保研究结果的可靠性。此外，研究人员还进行了敏感性分析，包括仅考虑由影像学确认的复发事件、限制分析范围为前循环区域，以及评估这些生物标志物在不同患者亚组中的表现，如根据狭窄程度（50%–69%与70%–99%）或是否患有房颤进行分层。

在进一步的分析中，研究发现前循环边界区梗死与复发风险的关联在不同狭窄程度的患者中存在差异。对于狭窄程度较轻的患者（50%–69%），前循环边界区梗死与复发风险之间的关联更为显著，而狭窄程度较重的患者（70%–99%）的关联则相对不那么明显。这可能是因为在狭窄程度较重的情况下，远端血流已经受到严重限制，导致边界区梗死的出现更为常见，从而掩盖了其与复发风险之间的关系。此外，研究人员还发现，当限制分析仅包括前循环区域的患者时，前循环边界区梗死与复发风险之间的关联仍然存在，尽管在统计学上未达到显著水平。

在灌注成像分析中，研究人员使用了Tmax（时间至最大灌注）阈值为6秒的标准，计算出缺血性匹配体积。研究发现，缺血性匹配体积≥10毫升的患者复发风险显著增加，调整后的风险比为1.83（95%置信区间，1.03–3.28）。此外，研究还发现，当考虑不同狭窄程度和房颤状态的患者时，缺血性匹配体积与复发风险之间的关联并未显著变化，这表明该生物标志物可能具有一定的普遍性。然而，由于不同医疗中心使用的灌注成像软件和方法存在差异，研究结果可能受到一定影响，因此研究人员建议未来的研究应考虑使用核心实验室对原始图像进行统一评估，以提高结果的可比性和准确性。

研究的局限性包括其回顾性和观察性设计，这可能导致某些偏倚。此外，只有30%的患者接受了灌注成像，而接受灌注成像的患者更可能具有严重的狭窄和前循环位置，这可能影响结果的代表性。虽然研究人员通过交互分析发现，缺血性匹配体积与复发风险之间的关联并不因狭窄程度或位置而显著变化，但仍然存在一定的混杂因素。此外，研究中约15%的患者在30天内失访，约27%在90天内失访，这可能影响结果的完整性。然而，由于大多数复发事件发生在入院后的前30天，因此失访可能对研究结果的影响较小。

研究还指出，虽然大多数患者接受了最佳药物治疗（包括双联抗血小板治疗和他汀类药物治疗），但仍有改进的空间。例如，研究建议进一步探讨抗凝治疗和抗血小板治疗的优化，检查氯吡格雷抵抗的情况，以及使用更加强效的降脂药物，如依折麦布或PCSK9抑制剂。此外，研究还强调了早期再灌注治疗在高风险患者中的潜在价值，尽管目前指南建议在症状性颅内动脉粥样硬化患者中不将血管内治疗作为一线治疗，但在那些接受最佳药物治疗后仍复发的患者中，可能需要考虑早期再灌注治疗。

总体而言，这项研究提供了重要的证据，表明前循环边界区梗死和缺血性匹配体积与症状性颅内动脉粥样硬化患者在中风后90天内复发的风险增加相关。这些发现支持在症状性颅内动脉粥样硬化患者中使用灌注成像和前循环边界区梗死模式作为未来研究的潜在生物标志物，以探索早期再灌注治疗在高风险患者中的应用。然而，研究也指出了未来需要进一步研究的方向，包括标准化灌注成像方法、优化药物治疗方案以及在更广泛的患者群体中验证这些生物标志物的临床价值。