经导管主动脉瓣置换术中使用自膨胀瓣膜时，主动脉狭窄和反流患者的血流动力学变异性

《Cardiovascular Therapeutics》：Hemodynamic Variability in Aortic Stenosis and Regurgitation During Transcatheter Aortic Valve Replacement With Self-Expanding Valves

主动脉瓣狭窄（AS）和反流（AR）患者经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后的血流动力学差异及自膨胀瓣膜性能研究。单中心回顾性分析180例患者，基于瓣膜面积分为大（≥430mm2）、小（<430mm2）组及AR组。结果显示，AR组术后瓣口面积最大（3.0±0.4cm2），跨瓣压差最低（9.7±4.3mmHg），主动脉瓣峰值流速最慢（1.6±0.4m/s），并发症率最低（3.3%）。大AS组因瓣膜面积缩小最显著（0.67±0.18cm2），压差最高（15.8±9.2mmHg）。小AS组出现20%高梯度病例（>20mmHg）。研究证实AR患者TAVR后血流动力学获益更显著，支持年轻低危AR患者优先选择TAVR。

　　这项研究聚焦于经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在主动脉瓣狭窄（AS）和主动脉瓣反流（AR）患者中的应用效果差异，特别关注了自膨式瓣膜（SEVs）在不同环形解剖结构下的表现。研究团队通过对患者进行回顾性分析，评估了瓣膜植入后血流动力学参数的变化，并结合1年的随访数据，深入探讨了瓣膜选择与患者预后之间的关系。该研究为临床中TAVR的适应症选择提供了新的视角，尤其是在考虑瓣膜环大小和瓣膜病理差异的前提下。

主动脉瓣狭窄和反流是两种常见的主动脉瓣疾病，它们在病理机制、血流动力学表现和治疗策略上存在显著不同。AS通常由退行性钙化或先天性二叶式瓣膜异常引起，导致瓣膜叶增厚、僵硬，进而引发血流阻力增加、左心室射血分数下降和心输出量减少。相比之下，AR则多由瓣膜结构异常或主动脉根部病理改变引起，其血流动力学变化主要表现为肺动脉压升高、左心室前负荷增加以及左心室功能的逐步恶化。然而，在AR的早期阶段，左心室射血分数可能仍保持正常。由于TAVR技术的发展，该手术已成为治疗AS的重要手段之一，但在AR患者中的应用仍处于探索阶段。

研究采用了单中心回顾性设计，纳入了2019年至2023年间接受TAVR的患者，这些患者被分为三个亚组：AR组、较大瓣膜环组和较小瓣膜环组。通过术前经胸超声心动图（TTE）和多排CT扫描，研究人员评估了患者的瓣膜环尺寸、瓣膜形态及整体心脏功能状态。根据瓣膜环面积和直径，患者被进一步分类，以便进行术中和术后参数的比较。研究还关注了瓣膜植入后的血流动力学参数，包括主动脉瓣口面积（AVA）、压力梯度、流速以及植入体的压缩比等。

研究结果显示，AR患者在接受TAVR后，其血流动力学参数改善显著优于AS患者。具体而言，AR组的术后AVA明显更大（3.0 ± 0.4 cm2），而最大和平均压力梯度则显著降低（分别为9.7 ± 4.3 mmHg和4.3 ± 2.0 mmHg）。此外，AR组的主动脉瓣流速也较低（1.6 ± 0.4 m/s），这表明瓣膜功能在术后得到了更好的恢复。相比之下，AS患者，尤其是较小瓣膜环组的术后血流动力学表现较差，其AVA较小（1.9 ± 0.5 cm2），压力梯度较高（分别为18.8 ± 10.8 mmHg和11.7 ± 6.4 mmHg），且主动脉瓣流速也较高（2.8 ± 2.4 m/s）。值得注意的是，较小瓣膜环组中有20%的患者（共8例）在术后出现压力梯度升高（>20 mmHg），其中1例发展为临床显著的瓣膜叶增厚，提示该亚组可能存在较高的术后并发症风险。

在术中操作方面，AR患者通常需要更大的鞘管尺寸（20.1 ± 1.6 Fr），而较小瓣膜环组的压缩比更高（0.88 ± 0.04），这可能与瓣膜尺寸与瓣膜环不匹配有关。较大的瓣膜环组则在术中表现出较低的压缩比（0.84 ± 0.04），这表明瓣膜在较大环形结构中更容易达到良好的贴合效果。术前和术后血流动力学参数的对比显示，虽然术后主动脉收缩压在各组之间无明显差异，但各组的血流动力学表现仍然存在显著差异，这反映了不同的病理背景对瓣膜功能的影响。

在1年的随访中，各组的血流动力学指标依然显示出明显的差异。AR组的LVEF（左心室射血分数）最低（56.7% ± 11.4%），而较大瓣膜环组和较小瓣膜环组的LVEF分别为63.7% ± 8.5%和63.9% ± 8.4%。尽管AR组的LVEF略低，但其整体血流动力学表现优于其他两组，表明TAVR在改善血流动力学方面具有优势。此外，AR组的肺动脉收缩压（PASP）低于较大和较小瓣膜环组，这可能与瓣膜反流的病理特点有关。然而，各组在总体不良事件发生率方面并无显著差异，表明TAVR在这些患者中具有良好的短期和中期安全性。

研究还发现，AR患者在术后1年内的血流动力学参数相对稳定，未出现严重的瓣膜并发症，如瓣膜增厚、血栓形成或显著的压力梯度升高。这可能与AR患者瓣膜环较大、钙化程度较低有关，这些特征有助于瓣膜更好地贴合和长期功能维持。相比之下，较小瓣膜环组的患者在术后更容易出现血流动力学恶化，这可能与瓣膜尺寸与环形结构不匹配有关，从而导致血流阻力增加和瓣膜功能受限。

研究团队指出，TAVR在AR患者中的应用具有一定的潜力，尤其是在那些因手术风险高或解剖条件不适合传统手术的患者中。然而，研究也存在一些局限性。首先，样本量相对较小，尤其是AR组，这可能影响研究结果的统计效力。其次，瓣膜环的测量标准未完全标准化，可能忽略了多维解剖特征对预后的影响。此外，随访时间较短（中位数为24个月），无法评估瓣膜长期功能变化或结构退化趋势。最后，研究仅使用了一种特定的自膨式瓣膜（VitaFlow），这虽然有助于保持数据的一致性，但也限制了研究结果的广泛适用性。

总体而言，这项研究首次系统地比较了不同瓣膜环大小下TAVR在AR和AS患者中的短期和中期效果。结果显示，AR患者在术后血流动力学改善方面表现更优，这可能与瓣膜环较大、钙化程度较低以及术后压力梯度的改善有关。研究还强调了术前精准的影像学评估和个性化瓣膜选择在优化TAVR疗效中的重要性，尤其是在较小瓣膜环患者中，如何避免瓣膜功能恶化成为临床关注的重点。未来的研究应进一步扩大样本量、引入多维评估标准，并延长随访时间，以更全面地了解TAVR在不同瓣膜环结构和病理背景下的长期效果。