氯巴 Zam 与皮质类固醇在治疗伴有睡眠中棘波活动的发育性和癫痫性脑病（D)EE-SWAS）中的疗效比较：一项多中心观察性研究的结果

《Epilepsia》：Clobazam versus corticosteroid for developmental and epileptic encephalopathy with spike–wave activation in sleep ((D)EE-SWAS): Results of a multicenter observational study

DDE-SWAS患儿早期糖皮质激素治疗优于氯巴占，显著改善日常功能（84% vs 51%，p=0.012），SWI指数下降更明显（p=0.035），静脉脉冲治疗耐受性优于口服。

　　这项研究聚焦于一种罕见的儿童癫痫综合征——发育性与癫痫性脑病伴睡眠期尖波-慢波活动（(D)EE-SWAS），探讨了两种初始治疗方法——糖皮质激素与氯硝西泮（clobazam）在改善患者日常功能和安全性方面的效果。研究结果为临床实践中治疗该疾病的策略提供了新的视角，尤其是在对治疗反应的评估上，显示出糖皮质激素可能在某些方面优于氯硝西泮。

(D)EE-SWAS是一种与认知和行为功能障碍密切相关的癫痫综合征，其特点是睡眠期间几乎持续的尖波-慢波放电（Spike-Wave Discharges, SWDs），通常发生在非快速眼动睡眠（NREM）阶段，占超过85%的睡眠时间。尽管这种状况通常在青春期后自行缓解，但如果未及时治疗，大多数患儿可能会出现长期的认知障碍。因此，早期干预在该病的管理中具有重要价值。该研究的目的在于评估那些未符合“RESCUE ESES”随机对照试验（RCT）标准的患者在接受糖皮质激素或氯硝西泮治疗后的认知和安全结局，从而为临床治疗提供更多的实证依据。

研究覆盖了来自多个国家的10个医疗中心，共纳入72名患者。这些患者在诊断为(D)EE-SWAS后，年龄在2至12岁之间，并在诊断后一年内接受连续超过一个月的糖皮质激素或氯硝西泮治疗，且在治疗前未接受过这两种药物。研究的两个主要治疗组分别为：糖皮质激素组（24人）和氯硝西泮组（48人）。研究结果表明，接受糖皮质激素治疗的患者中，有84%在治疗六个月后显示出日常功能的改善，而氯硝西泮组则只有51%的患者有类似改善（相对风险[RR]为1.6，95%置信区间[CI]为1.2–1.8，p=0.012）。这一发现进一步支持了糖皮质激素在该病早期治疗中的潜在优势。

此外，研究还对两种治疗方式的耐受性进行了评估。结果显示，糖皮质激素组在治疗期间出现不良反应的比例为33%，而氯硝西泮组也为33%。然而，在使用不同形式的糖皮质激素时，静脉脉冲式甲基强的松龙（IV pulse methylprednisolone）的耐受性明显优于每日口服强的松（oral prednisolone）。静脉脉冲治疗组中，仅13%的患者出现至少一个不良事件，而口服治疗组中则有76%的患者出现不良反应。这表明，在实际应用中，静脉脉冲式给药可能更受患者欢迎，因为它不仅效果相似，而且副作用更少。

对于次要结局指标，如尖波-慢波指数（SWI）的变化，研究也提供了重要的信息。在糖皮质激素治疗组中，SWI在治疗六个月后显著下降（中位数变化为-10，四分位数范围[IQR]为-26至-1），而在氯硝西泮治疗组中，SWI几乎没有变化（中位数变化为0，IQR为-20至7，p=0.036）。这表明，糖皮质激素在降低SWI方面可能更具优势，而氯硝西泮对这一指标的影响有限。尽管SWI的改善可能与认知功能的改善有关，但研究中并未发现两种治疗方式在IQ改善方面存在显著差异，这可能是由于样本量较小，或者IQ评估数据的获取存在一定的局限性。

从患者治疗路径的角度来看，研究还发现，在接受治疗的6个月内，部分患者会根据治疗效果而调整用药方案。例如，有24名患者同时接受了氯硝西泮和糖皮质激素治疗，而3名患者则在6个月后停止了所有治疗。这种治疗路径的灵活性可能反映了临床实践中对于治疗反应的个体化处理，但也提示需要更细致地跟踪患者的治疗变化，并评估这些变化对长期预后的影响。

尽管该研究提供了有价值的信息，但其方法学上也存在一定的局限性。首先，样本量相对较小，这可能限制了研究结果的统计效力，特别是在评估客观认知指标（如IQ）方面。其次，由于使用的是主观评估方式，即由各中心的主要研究者根据病历资料判断日常功能的改善情况，这种评估方式可能受到观察者偏倚的影响。此外，该研究为回顾性研究，而非随机对照试验，这意味着治疗分组的分配可能存在偏差，虽然大多数中心的治疗方案与RESCUE ESES相似，但剂量方案因医生而异，缺乏统一标准。这种不一致性可能影响结果的可比性。

尽管存在上述局限，该研究仍对(D)EE-SWAS的治疗策略提供了重要的补充。它不仅再次验证了糖皮质激素在改善患者日常功能方面的优势，还强调了静脉脉冲式糖皮质激素在减少不良反应方面的潜在益处。这为医生在选择初始治疗方案时提供了更多的参考，尤其是在那些因各种原因无法参加RESCUE ESES研究的患者中。

此外，该研究还指出，尽管氯硝西泮是常用的治疗药物，但在某些情况下，如患者对氯硝西泮反应不佳或出现明显的不良反应，糖皮质激素可能成为更优的选择。然而，目前对于糖皮质激素的使用仍存在一定的争议，尤其是在长期使用方面，其潜在的副作用和对患者生活质量的影响需要进一步研究。同时，该研究也提示，除了糖皮质激素和氯硝西泮外，还有其他可能的治疗药物，例如硫巴坦（sulthiame）和美金刚（memantine），它们在特定的表型或病因中可能表现出更好的疗效。因此，未来的治疗策略可能需要更加个性化，结合患者的特定情况来选择最合适的药物。

总体而言，这项研究为(D)EE-SWAS的治疗提供了新的视角，并进一步支持了糖皮质激素在早期干预中的重要地位。然而，为了更全面地理解糖皮质激素的作用机制及其对认知功能的影响，仍需更多的研究，特别是在长期随访和机制探索方面。此外，随着对(D)EE-SWAS认识的不断深入，未来的研究可能会探索更广泛的治疗方案，并结合基因检测等先进技术，以期找到更精准的治疗方法。