综述：新辅助化疗后淋巴结评估中的问题与未把握的机遇

《The Journal of Pathology》：Issues and missed opportunities in lymph node assessment after neoadjuvant chemotherapy

本综述系统分析了乳腺癌新辅助化疗（NACT）后腋窝淋巴结评估的现状与挑战，指出当前以转移淋巴结数目和最大转移灶尺寸为核心的评估体系存在标准化不足、忽略淋巴结特异性反应（如生发中心变化）等问题。文章呼吁建立更精细化的评估方案（如肿瘤细胞存活百分比、免疫结构特征），并探讨了人工智能（AI）与多癌种研究对推动淋巴结反应生物学机制理解和改善患者分层管理的潜在价值。

　　

新辅助化疗后淋巴结评估中的问题与未把握的机遇

引言

新辅助化疗（NACT）已成为局部晚期或肿瘤较大的乳腺癌患者的标准治疗方案，其目标在于缩小病灶以实现保乳手术。随着NACT联合免疫治疗的应用普及，深入理解淋巴结在治疗后的功能和结构变化变得尤为关键。目前临床依赖影像学（如MRI和超声）和病理评估治疗反应，但前者灵敏度有限（MRI检测淋巴结转移的灵敏度仅33.93%），后者则缺乏标准化评估体系。

当前实践与局限

现有淋巴结评估主要遵循TNM分期和残留癌症负担（RCB）系统，重点关注转移淋巴结的数目、最大转移灶尺寸以及病理完全缓解（pCR）的判定。然而，这种模式忽略了对淋巴结实质内残留病变特征（如纤维化、巨噬细胞浸润）的深入分析。例如，RCB系统虽将淋巴结反应分为0-3级，但未纳入淋巴结特异性反应指标（如生发中心状态）。国际癌症报告协作组（ICCR）虽建议报告显示完全缓解的淋巴结数目，但实践中仍存在较大主观性。

淋巴结反应的特征与鉴别

组织学上，治疗反应床通常表现为水肿性间质、混合炎症浸润及含铁血黄素巨噬细胞，但这些特征并非NACT特有，也可能源于既往手术或慢性炎症。淋巴结特异性变化如包膜增厚可作为反应标志，但需与年龄相关性纤维化或系统性疾病（如风湿病、HIV）引起的改变相鉴别。研究显示，原发灶与淋巴结的反应一致性仅为14%-89%，提示二者微环境存在生物学差异（如代谢因素、药物分布），但相关机制研究仍匮乏。

量化与可重复性挑战

当前半定量评估方式（如RCB）虽具一定预后价值，但存在观察者间差异。新兴研究表明，基于肿瘤细胞存活百分比（如食管癌中按<10%、10-50%、>50%分级）的细化分类可能提供更优的预后分层。人工智能（AI）与数字化病理的结合有望通过精准测量细胞成分提升评估一致性，例如在非小细胞肺癌中，淋巴结内残留活性肿瘤≤8%或≤70%被证实与生存率显著相关。

跨癌种探索与未来方向

在肺癌、食管癌和胃癌中的研究已尝试将淋巴结反应程度量化（如"淋巴结回归评分"），并发现其预后价值独立于TNM分期。对于乳腺癌，未来需重点探索：

1. 1.
   联合多组学技术（空间转录组、多重免疫荧光）解析淋巴结反应的分子驱动机制；
2. 2.
   在免疫治疗时代，评估淋巴结结构变化（如生发中心）的预后意义；
3. 3.
   建立适用于靶向腋窝清扫（TAD）等微创手术的标准化淋巴结评估流程。

结论

突破当前仅关注淋巴结"数量"的评估框架，整合反应床内活性肿瘤比例、免疫结构特征等精细化指标，将推动乳腺癌NACT后淋巴结评估向个体化、生物学驱动模式转变，为辅助治疗决策提供新依据。