编辑推荐：
本文系统阐述处理冠脉血运重建中 balloon 不可通过病变的阶梯式策略，包括导管的优化支持、微导管技术、小球 balloon 改良、激光消融及旋磨/旋切等器械应用，强调从简单到复杂的安全递进方法，以提高治疗成功率。
Nodari Maisuradze|Nikoloz Koshkelashvili|Daniel Gold|William Nicholson
埃默里大学医学院内科心脏病学系，美国乔治亚州亚特兰大市Clifton Road 1364号，邮编30322
章节摘录
要点
- •
在CTO PCI（冠状动脉闭塞病变PCI）中，常遇到球囊无法通过的病变，这会导致较差的技术结果。
- •
通过使用专门的技术，绝大多数球囊无法通过的病变最终都可以被成功穿过并进行治疗。
- •
解决球囊无法通过病变的方法大致可分为两类：斑块修饰和增强导引导管支撑的技术。
- •
这些方法通常按照逐步算法依次应用，从最简单、侵入性最小的方法开始。
策略概述
解决球囊无法通过病变的方法可以根据其主要机制进行分类：（1）斑块修饰；（2）增强导引导管支撑的技术。在实际操作中，这些方法通常按照逐步算法依次应用，从最简单、侵入性最小的方法开始，根据需要逐步升级到更具侵入性的干预措施。在任何高级穿通技术之前，操作者必须确认远端导丝位于真正的管腔内。增强支撑
我们推荐的首步是增强导引导管的支撑。- •
导引导管选择：可以使用大口径导引导管（7或8 Fr），这些导引导管具有天然的支撑结构，例如用于左冠状动脉介入的Amplatz导引导管，或者作为左冠状动脉入路的备用导管。具有支撑结构的导引导管有助于与冠状动脉开口保持同轴对齐，并从对侧主动脉壁获得额外的支撑。
微导管推进
如果即使增加了支撑，病变仍然无法通过，可能需要采用更积极的斑块修饰技术。微导管推进技术包括将微导管穿过病变部位，以便后续插入球囊或更换为更硬的导丝或专门用于斑块切除的导丝，从而进一步修改病变。- •
可旋转微导管：例如Corsair Pro（日本名古屋Asahi Intecc公司）和Turnpike LP等微导管。
小口径球囊
减小球囊直径是解决球囊无法通过病变的有效策略。首选方法使用直径为1.0毫米至1.5毫米、长度为20毫米至30毫米的低轮廓球囊，并配备一个不透X射线的标记物。由于标记物代表了球囊的最大横截面，因此带有单个标记物的较长球囊可以在遇到最大横截面之前更深入地穿过病变部位。7,19如果球囊停止前进，一个可行的策略是球囊辅助微解剖
当即使是最小的球囊也无法穿过病变时，可以采用Grenadoplasty（也称为BAM）这种升级技术。BAM包括将1.0毫米至1.5毫米的球囊尽可能深入病变部位，然后故意过度充气直至球囊破裂。23,24球囊破裂会释放高压的造影剂射流和机械力，从而破坏斑块，便于后续球囊通过。4破裂后必须立即通过充气装置进行吸除。,7准分子激光冠状动脉斑块切除术
准分子激光冠状动脉斑块切除术（ELCA）已成为处理复杂CTO PCI中球囊无法通过病变的重要工具。2与旋转式或轨道式斑块切除术不同，ELCA可以在任何标准导丝上使用，无需在严重狭窄的病变部位进行复杂的导丝更换。激光导管通过三种主要机制破坏斑块：光化学作用（分子键断裂）、光热效应和光机械作用。25旋转式和轨道式斑块切除术
旋转式斑块切除术（Rotapro，Boston Scientific公司，美国马萨诸塞州马尔堡）和轨道式斑块切除术（CSI，Abbott Medical公司，美国伊利诺伊州阿博特帕克）是能够切除严重钙化和纤维化病变的斑块修饰技术，有助于后续球囊通过。然而，这两种方法都需要将导丝更换为操作性较差的特殊导丝，因此在球囊无法通过的病变情况下，成功穿通尤为困难。4,7,19因此，斑块切除术亚内膜技术
当正向通过真腔的球囊操作失败时，可以考虑亚内膜技术作为最后的升级策略。这些技术需要高水平的技术熟练度，并且并发症风险较高，因此仅适用于经验丰富的CTO操作者。亚内膜技术可根据其机制大致分为两类：外部斑块修饰和亚内膜固定。组合技术
值得注意的是，同时应用本文描述的各种技术可以产生协同效应。文献中有几篇病例报告强调了在单一技术失败时成功结合使用这些技术的案例。- •
Anchor-Tornus技术：Tornus（日本名古屋Asahi Intecc公司）微导管是一种通过旋转推进来穿透复杂CTO病变的编织导丝装置。然而，在Kirtane及其同事描述的一个病例中，尽管
其他技术
文献中还描述了几种针对球囊无法通过病变的基于导丝的策略。这些技术依赖于多根导丝的机械性斑块破坏，并需要高级的导丝操作技巧。由于成功率不稳定且可能存在并发症，这些技术通常仅适用于经验丰富的操作者。- •
双导丝切割：在这种方法中，使用两根导丝穿过病变部位。然后将球囊沿其中一根导丝推进并充气
总结
球囊无法通过的病变是CTO PCI中最常见的技术挑战之一，也是导致手术失败的主要原因之一。本文概述了一个逐步算法，指导操作者系统地处理这些复杂病例。推荐的策略是从简单、安全、有效的方法开始，必要时再逐步升级到更高级的技术。通过遵循这一方法并使用所有可用的工具，可以取得较高的成功率。临床注意事项
- •
首先优化支撑：从最简单、最安全的操作开始，使用大口径、具有支撑结构的导引导管、导引导管延长器以及固定或辅助导丝技术，以增强同轴对齐和设备输送。
- •
使用微导管：特别是带有螺纹设计的可旋转微导管，可以提高输送效果并便于安全地更换用于斑块切除的导丝。
- •
系统地逐步升级：在确保导丝在管腔内正确定位后
利益冲突披露
Nodari Maisuradze、Nikoloz Koshkelashvili和Daniel Gold：无需要披露的利益冲突。William Nicholson：Asahi公司——咨询/顾问委员会/教育资助/培训；Boston Scientific公司——咨询/顾问委员会/教育资助/培训；Medtronic公司——咨询/顾问委员会/教育资助/培训；Teleflex公司——咨询/顾问委员会/教育资助/培训/IP；Kardion公司——顾问委员会；Rampart公司——顾问委员会；Philips公司——研究资助。
