编辑推荐：
本文探讨慢性完全闭塞（CTO）介入治疗中近端帽跨过的关键步骤及挑战。通过血管内超声（IVUS）可解决解剖学不确定性，若无法解决需采用高级技术如BASE。CT影像辅助实时决策可提升安全性。临床需注意安全操作、识别解剖学问题，并掌握高级策略技能及设备。
西蒙·J·沃尔什（Simon J. Walsh）
贝尔法斯特健康与社会护理信托基金会（Belfast Health and Social Care Trust）心脏病学部门，皇家维多利亚医院（Royal Victoria Hospital），格罗夫纳路（Grosvenor Road），贝尔法斯特（Belfast），BT12 6BA，英国
章节摘录
关键要点
-
•
穿越慢性完全闭塞（chronic total occlusion, CTO）的近端血管壁是手术中的关键步骤，这一过程可能存在风险。
-
•
通过使用血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）通常可以安全地解决解剖结构上的不确定性。
-
•
即使使用了辅助成像技术，如果解剖结构仍不明确，高级技术也可以提供另一种安全进入血管结构的方法。
缩写说明
| BASE | 球囊辅助的亚内膜入路（balloon-assisted subintimal entry） |
| CTO | 慢性完全闭塞（chronic total occlusion） |
| IVUS | 血管内超声（intravascular ultrasound） |
| LAD | 左前降支（left anterior descending artery） |
|
利用血管内超声解决近端血管壁的解剖结构不明确问题
侧支的存在可能是导致解剖结构不明确的原因之一（图1）。当无法明确血管走行时，穿刺近端血管壁可能会带来严重风险；在不确定的方向上推送硬质导丝可能导致穿孔并引发即时并发症。近端或远端血管壁的侧支通常是慢性完全闭塞的后果。病变血管中的斑块破裂会引发血栓形成。1 这种血栓会不断扩展，直到被清除。
当血管造影和血管内超声成像无法解决近端血管壁的解剖结构不明确问题时
有时无法确定（或无法穿越）近端血管壁的位置。这种情况可能发生在血管严重钙化时，或者无法将成像设备送达能够清晰观察该位置的区域内。此时，可能需要采取更高级的介入措施。4, 5
有两种策略可以考虑：如果可以从供体血管进行逆行介入，通常可以显示近端血管壁的位置。
其他注意事项
计算机断层扫描（computed tomography, CT）技术已取得显著进步，现在不仅可以实现高分辨率的血管重建，还可以与导管实验室中实时采集的图像进行配准。虽然大多数操作者可能无法使用这项技术，但并排显示的图像可以提供关于慢性完全闭塞近端血管壁及其后续走行的详细信息。在条件允许的情况下，这种补充信息有助于手术规划和实时决策。
总结
了解慢性完全闭塞的近端血管壁情况是确保PCI手术安全进行的基础。操作者必须能够识别解剖结构上的不确定性，并可靠地采用安全高效的方法来解决这一问题。
临床护理要点
-
•
近端血管壁的穿越必须安全进行。
-
•
这可能是手术中最具有挑战性的步骤。
-
•
如果操作者打算采用高级技术（如BASE或side-BASE），他们必须具备完成顺行或逆行解剖及重新进入血管的技能和设备。
披露
S.J. 沃尔什（S.J. Walsh）：波士顿科学公司（Boston Scientific）的顾问。
