肥厚型心肌病合并睡眠呼吸暂停患者的卒中风险

《JACC: Advances》：Stroke in Individuals With Hypertrophic Cardiomyopathy and Sleep Apnea

中国南方医科大学第六附属医院心血管中心林晨等研究团队利用2010-2019年全国住院样本数据库，分析了13,581例同时患有肥厚型心肌病（HCM）和睡眠呼吸暂停综合征（SAS）患者的卒中风险因素。结果显示卒中患病率为3.3%，独立危险因素包括女性性别（OR 1.30）、高血压（OR 1.48）、缺血性心脏病（OR 1.37）、高脂血症（OR 1.55）、外周血管疾病（OR 2.17）及尿路感染（OR 1.53）；而年龄21-50岁（OR 0.72）、肥胖（OR 0.69）、慢性心力衰竭（OR 0.79）及长期抗凝治疗（OR 0.76）具有保护作用。该研究首次系统揭示HCM-SAS人群的卒中风险分层特征，为临床提供循证依据。

　　本研究探讨了同时患有肥厚型心肌病（HCM）和睡眠呼吸暂停综合征（SAS）的患者群体中，中风风险的特征及其相关因素。HCM是一种遗传性心脏疾病，其主要特征是心肌异常增厚，这通常会导致心脏功能受损。尽管HCM本身可能不会立即引起明显的症状，但随着病情的发展，其对心血管系统的不良影响逐渐显现。SAS则是一种常见的睡眠障碍，其特征是夜间呼吸暂停，可能导致严重的健康问题。近年来，越来越多的研究表明，SAS与HCM的共存可能会显著增加中风的风险，但这种联合影响尚未得到充分的量化研究。

研究利用了美国国家住院患者数据库（NIS），该数据库涵盖了2010年至2019年间美国47个州和哥伦比亚特区的住院数据，包含了超过700万次年度住院记录，代表了美国人口的97%以上。通过对这些数据的分析，研究者识别了13,581名同时患有HCM和SAS的成年人，并探讨了这些患者中风的发生率以及相关风险因素。研究发现，中风在这些患者中的发生率为3.3%，这一比例高于一般人群的中风发生率。研究还发现，女性、高血压、缺血性心脏病、高脂血症、外周血管疾病和尿路感染与中风风险呈正相关，而年龄在21至50岁之间、肥胖以及抗凝治疗则与中风风险呈负相关。

这一研究的结果表明，HCM和SAS的共存可能通过多种机制增加中风的风险。首先，SAS导致的间歇性缺氧和交感神经激活可能加重HCM患者的心血管负担，促进血管炎症和血栓形成。其次，HCM患者的心脏结构异常可能与SAS共同作用，导致血流动力学的改变，增加血栓风险。此外，HCM和SAS都可能影响血液凝固机制，从而增加中风的可能性。

研究还发现，抗凝治疗可能对降低中风风险具有一定的保护作用。尽管在HCM-SAS患者中，抗凝治疗的使用比例相对较低，但那些接受抗凝治疗的患者中风的发生率显著降低。这可能表明，抗凝治疗在某些情况下可以有效预防HCM-SAS患者的中风，尤其是在那些患有明显心房颤动的患者中。然而，研究也指出，抗凝治疗可能带来出血风险，因此需要在临床实践中权衡利弊。

值得注意的是，研究发现肥胖与中风风险呈负相关，这与传统观点相悖。通常认为肥胖是中风的一个风险因素，但在此研究中，肥胖患者似乎有较低的中风发生率。这一现象可能与多种因素有关，包括代谢储备可能减轻由SAS引起的代谢压力，以及抗凝治疗的使用可能在肥胖患者中更为普遍。然而，这一发现并不意味着肥胖对中风没有影响，而是强调了在多病共存的患者群体中，风险评估的复杂性。

此外，研究还发现慢性心力衰竭（CHF）与中风风险呈负相关。这一结果挑战了传统的风险分层观念，可能意味着在某些情况下，CHF的治疗可以间接降低中风风险。例如，CHF可能通过减轻心脏负担，减少左心室流出道阻塞，从而降低中风的发生率。此外，CHF患者可能因为更频繁的临床监测和神经激素管理，而更有可能接受抗凝治疗，这也可能影响中风风险。

尽管研究提供了有价值的见解，但其局限性也不容忽视。首先，由于NIS数据库主要记录住院期间的信息，缺乏出院后的临床和患者报告结果，这可能影响对中风风险的全面评估。其次，研究采用了横断面设计，无法追踪患者长期的疾病进展或干预措施的持续效果。此外，研究中未测量的一些变量，如持续正压通气治疗的依从性、超声心动图参数等，可能对结果产生影响。

研究的结果对临床实践具有重要的指导意义。首先，它强调了在HCM患者中进行SAS筛查的重要性，尤其是在高风险人群中。其次，研究建议在HCM-SAS患者中采取综合的预防策略，包括严格的血压和血脂控制，以降低动脉粥样硬化风险；在老年患者中积极预防尿路感染；以及在明确心房颤动的情况下考虑积极的抗凝治疗。此外，研究还指出，应使用代谢和功能生物标志物（如BNP、C反应蛋白）而非仅依赖体重指数（BMI）来评估肥胖相关的风险。

总之，这项研究揭示了HCM和SAS共存对中风风险的影响，以及一些关键的保护性因素。这些发现不仅有助于改善对HCM-SAS患者的中风风险评估，还为制定更有效的预防和治疗策略提供了依据。然而，进一步的研究仍需在多病共存的患者群体中探索这些风险因素的机制，并评估不同的干预措施对中风风险的长期影响。