教育程度作为心力衰竭的主要社会经济决定因素：一项多变量孟德尔随机化研究

《JACC: Advances》：Educational Attainment as the Primary Socioeconomic Determinant of Heart Failure: A Multivariable Mendelian Randomization Study

教育水平是影响心力衰竭风险的主要社会经济因素，通过吸烟减少、睡眠时间延长、BMI降低及多种心血管疾病中介，其中心肌梗死介导了61.4%的效应。

　　心力衰竭（Heart Failure, HF）是一种复杂且危及生命的临床综合征，其主要特征是心脏无法有效泵血，是全球住院和死亡的主要原因之一。据估计，全球约有6430万人受到心力衰竭的影响，尤其是在中低收入国家，这种疾病给公共卫生带来了沉重的负担，并导致年均超过1000亿美元的经济损失。尽管已有大量研究和调查，但心力衰竭的病因仍不完全清楚，因此需要进一步探索各种因素如何影响其发展和进展。

社会经济地位（Socioeconomic Status, SES）包括教育、收入和城镇贫困指数（Townsend Deprivation Index, TDI）等多个方面，是健康结果的重要决定因素。多个观察性研究发现，较低的教育水平、较少的收入或居住在贫困区域与心力衰竭风险增加相关。然而，这些关联是否具有因果性仍存在争议，主要由于潜在的混杂因素和反向因果关系的存在。此外，研究表明，较高的智力水平可能与更好的教育、收入和问题解决能力相关，这些因素可能影响健康的生活方式、医疗资源的获取和慢性病的管理。认知功能，如记忆、注意力和语言能力，也与健康行为和结果相关，例如较低的心力衰竭和心血管疾病（Cardiovascular Disease, CVD）相关死亡率。然而，智力、认知功能与心力衰竭之间的因果关系及其强度仍需进一步研究。

本研究旨在通过使用孟德尔随机化（Mendelian Randomization, MR）分析方法，探讨社会经济地位、智力和认知功能对心力衰竭风险的潜在因果关系，并识别其中的可改变中介因素。MR方法利用遗传变异作为工具变量（Instrumental Variables, IVs），能够有效减少混杂因素和反向因果关系的影响，从而更准确地评估因果关系。研究采用了两样本MR分析，利用来自欧洲祖先群体的大规模全基因组关联研究（Genome-Wide Association Study, GWAS）数据，评估教育、收入、TDI、智力和认知功能与心力衰竭之间的因果关系，并进一步识别与教育和心力衰竭相关联的中介因素。

研究结果表明，教育水平与心力衰竭风险之间存在显著的反向关联，其比值比（OR）为0.68（95% CI: 0.55-0.83），即使在调整了收入和贫困指数后，这一关系仍然独立存在。相比之下，收入和TDI与心力衰竭之间的因果关系在调整教育水平后不再显著。此外，智力和认知功能虽然与心力衰竭存在反向关联，但这些关系在调整教育后变得不显著。这表明，教育水平是社会经济地位对心力衰竭风险影响的主要因果因素。

在中介分析中，研究者识别出88个潜在的中介因素，其中12个因素符合因果中介的标准。这些中介因素包括吸烟、睡眠时长、体重指数（Body Mass Index, BMI）、体脂百分比（Body Fat Percentage, BF%）、甘油三酯水平、高血压、代谢紊乱、高胆固醇血症、冠状动脉疾病（Coronary Artery Disease, CAD）、心肌梗死（Myocardial Infarction, MI）、中风和心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）。其中，心肌梗死对教育与心力衰竭之间的关联起到了最大的中介作用，占61.4%。其次是体重指数和体脂百分比，分别占43.1%和45.7%。这些中介因素涵盖了生活方式和疾病两个方面，其中生活方式因素如吸烟和睡眠质量对心力衰竭风险的影响相对较小，而疾病因素如高血压、代谢紊乱、CAD、MI、中风和心房颤动则具有更大的中介效应。

这些发现强调了教育水平在心力衰竭预防中的重要性。教育不仅影响个体的生活方式选择，还影响其对健康信息的理解和医疗资源的获取。通过提高教育水平，可以有效减少心力衰竭的风险，进而改善心血管健康。因此，教育被视为一个关键的干预目标，有助于减少心力衰竭的发病率。

然而，本研究也存在一些局限性。首先，所使用的遗传变异仅能解释社会经济地位、智力和认知功能的一部分变异，因此这些变异不能完全代表这些因素。其次，研究中使用的GWAS数据主要来自高收入欧洲人群，这可能限制了研究结果在其他人群中的适用性。此外，研究基于汇总数据，无法获取个体层面的随访时间，这可能影响对因果关系的深入理解。最后，MR方法反映了终身的遗传暴露，而干预措施通常是短暂的，因此需要进一步的随机对照试验来验证教育水平对心力衰竭的因果影响。

综上所述，本研究揭示了教育水平在心力衰竭风险中的关键作用，并指出其影响主要通过可改变的生活方式和心血管疾病因素实现。这些发现为制定针对心力衰竭的预防策略提供了重要的理论依据，同时也强调了教育在改善公共健康中的重要性。未来的研究应进一步探索针对这些中介因素的干预措施，以减少社会经济地位和认知功能低下对心力衰竭的影响。