增加99mTc-DPD闪烁扫描的推荐次数对各种限制性心肌病表型患者预后的影响

《JACC: Advances》：Impact of Increasing Referral for 99mTc-DPD Scintigraphy on Prognosis Across the Phenotypic Spectrum of Restrictive Cardiomyopathy

心脏心律失常在LDS患者中普遍存在，包括房颤（28.7%）、室速（16%）等，且与瓣膜异常（如MVP和MAD）显著相关。电生理干预（如消融、起搏器、ICD）并发症率高，需个体化治疗策略。

　　Loeys-Dietz综合征（LDS）是一种罕见的常染色体显性遗传性结缔组织疾病，主要影响血管、骨骼和皮肤系统，并且与动脉瘤风险增加密切相关。尽管血管并发症已经被广泛研究，但心脏性心律失常（cardiac arrhythmias）在LDS患者中的发生情况和临床意义却尚未得到充分探索。本研究旨在系统评估LDS患者中心律失常的普遍性及其临床影响，同时探讨电生理干预相关的并发症情况，以期为该群体提供更全面的心律失常监测和管理策略。

LDS的遗传基础涉及调控转化生长因子β（TGF-β）信号通路的基因，包括TGFBR1、TGFBR2、SMAD3、TGFB2和TGFB3，其中TGFBR1和TGFBR2是最常见的致病基因。该疾病临床表现为动脉瘤、动脉扭曲、眼距增宽、双颚裂或腭裂以及骨骼异常。心血管表现尤为严重，与动脉瘤和主动脉夹层的发生密切相关，且这些并发症可能在主动脉直径较小和年龄较轻时就出现，比其他结缔组织疾病更为危险。然而，LDS的心律失常表现尚未被充分理解，也未被纳入其诊断标准或标准临床描述中。

本研究的样本包括94名LDS患者，平均年龄为44.7岁，女性占50%。在这些患者中，31.9%存在心房性心律失常，其中28.7%为心房颤动（atrial fibrillation），12.7%为心房扑动（atrial flutter），部分患者同时经历这两种心律失常。此外，19.1%的患者存在室上性心动过速（supraventricular tachycardia，SVT），20.2%存在室性心律失常，大多数室性心律失常与手术无关。传导异常在37.2%的患者中被发现，其中31.9%为房室传导阻滞（atrioventricular block，AV block），所有三度房室传导阻滞均发生在心脏手术之后。二尖瓣脱垂（mitral valve prolapse，MVP）和二尖瓣环分离（mitral annular disjunction，MAD）在患者中较为常见，分别占35.1%和11.7%，并且与较高的室性心律失常发生率显著相关。研究结果显示，MVP与室性心律失常（包括非持续性室性心动过速、持续性室性心动过速和室颤）存在显著正相关，其比值比（OR）为8.253，95%置信区间为2.623-25.961，P值小于0.001。MAD同样与室性心律失常显著相关，其OR为10.354，95%置信区间为2.625-40.844，P值小于0.001。

在电生理干预方面，本研究发现有10.6%的患者接受了导管消融治疗，7.5%植入了起搏器，2.2%植入了植入式心脏复律除颤器（implantable cardioverter-defibrillator，ICD）。然而，这些干预措施与较高的并发症发生率相关，提示在LDS患者中进行电生理治疗需要更加谨慎的评估和决策。

LDS患者的心律失常不仅在疾病本身的影响下发生，也可能与频繁的心脏手术有关。研究中发现，一些心律失常发生在心脏手术后的2个月内，而另一些则与手术无直接关联。这种时间上的差异表明，心律失常可能部分源于手术后的生理变化，也可能由疾病本身引起的结构性改变所导致。例如，MVP和MAD的机械应力和收缩牵拉可能导致乳头肌和左心室下壁的纤维化，从而增加心律失常的风险。此外，LDS患者的心脏MRI检查结果显示，只有1名患者表现出晚期钆增强（late gadolinium enhancement，LGE），这是心肌纤维化的标志。然而，这一患者同时经历了非持续性室性心动过速和室颤，提示LGE可能在某些情况下与心律失常的发生密切相关。

LDS患者的心律失常发生率高于普通人群，并且在一定程度上与某些其他结缔组织疾病（如马凡综合征）相似。然而，与Ehlers-Danlos综合征（EDS）相比，LDS的心律失常负担更为显著。在EDS患者中，心律失常的发生率相对较低，尽管有研究报告偶尔出现室上性心动过速和窦房结心律失常，但未发现明显的室性心律失常。这表明，LDS与马凡综合征在心律失常的发生机制上更为接近。

在LDS患者中，心律失常的类型和临床影响存在显著差异。研究中发现，心房性心律失常和室性心律失常的普遍性较高，且传导异常也较为常见。心房性心律失常的类型包括心房颤动和心房扑动，而室性心律失常则包括室性心动过速和室颤。这些心律失常的发生可能与TGF-β信号通路的异常激活有关，导致心肌纤维化和瓣膜退行性变，从而影响心脏的电生理活动。此外，心律失常的发生还与某些临床特征相关，如二尖瓣脱垂、二尖瓣环分离、主动脉瓣反流、二尖瓣环扩大等。这些结构异常可能通过增加心脏的机械应力和改变心室形态，进一步促进心律失常的发生。

在本研究中，还发现心律失常的发生与年龄、性别、高血压、肥胖、糖尿病等非心血管因素存在一定的关联。例如，心房颤动的发生与年龄密切相关，其中86.7%的患者年龄超过40岁。然而，心律失常的发生与性别、高血压、主动脉瓣反流、主动脉夹层等无显著相关性。这提示在LDS患者中，心律失常的风险可能更多与结构性改变和遗传因素有关，而非单纯的年龄或性别因素。

本研究的局限性在于其回顾性研究设计，这可能限制了研究结果的普遍适用性。此外，样本量相对较小，可能无法全面反映罕见的心律失常事件。研究人群以白人为主，这可能影响研究结果在更广泛人群中的推广。心律失常筛查的不一致性也可能导致某些无症状的心律失常被遗漏。因此，未来的研究需要进一步扩大样本量，并纳入更多样化的人群，以提高研究的代表性和全面性。

总体而言，LDS患者的心律失常负担显著，提示在临床管理中应加强对心律失常的监测和筛查。心律失常的发生可能与疾病的遗传基础、结构性改变以及手术后的生理变化密切相关。因此，对于LDS患者，建议定期进行心电图和动态心电图监测，以早期发现和及时处理心律失常事件，从而改善患者预后。同时，由于心律失常的发生可能与疾病本身和手术治疗有关，因此在制定治疗方案时需要综合考虑患者的个体风险因素，如心房扩大、二尖瓣脱垂、二尖瓣环分离等，以确保治疗的安全性和有效性。此外，随着对LDS心律失常机制的进一步研究，未来的临床管理策略将更加个性化和综合化，从而更好地应对这一复杂的疾病谱。