80岁以上心力衰竭患者的特征与死亡率趋势：一项现实世界分析

《JACC: Advances》：Patient Characteristics and Mortality Trends Among Octogenarians With Heart Failure: A Real-World Analysis

本研究分析丹麦2002-2021年80岁以上新发心力衰竭（HF）患者的20年死亡率趋势，发现2年死亡率显著下降（调整后HR降低28%），与药物使用（ACEI/ARB/ARNI、β阻滞剂增加，MRAs略降）及诊断地点外移（门诊比例从25%增至50%）相关，共病增多但未抵消治疗改善效果。

　　近年来，随着全球人口老龄化的加剧，心力衰竭（HF）的患病率也在不断上升。心力衰竭作为一种与年龄增长密切相关的慢性疾病，给全球医疗系统带来了巨大的压力。尽管在HF的治疗方面取得了显著进展，包括药物治疗、器械治疗、患者教育以及多学科综合干预等手段，但以往的研究表明，对于80岁及以上新发HF患者，5年死亡率并未明显改善。然而，近期一些大型临床试验如DAPA-HF、PARADIGM-HF、DELIVER和FINEARTS-HF等，却未显示出治疗效果在老年患者中的差异，这表明在实施这些新疗法后，老年患者的总体预后可能有所提升。

为了进一步探讨这一现象，本研究采用了一种全国性的队列研究方法，评估了2002年至2021年间，80岁及以上新发HF患者的2年死亡率变化趋势，并分析了与死亡率相关的影响因素。研究对象涵盖了所有在丹麦被诊断为HF的患者，从80岁到95岁之间。研究结果显示，尽管HF患者的共病情况在诊断时有所增加，但他们的2年死亡率却出现了显著下降。这种下降不仅在整体人群中表现明显，而且在各个子群体中也得到了验证，但下降幅度存在差异。

具体而言，研究纳入了46,943名患者，他们的中位年龄为83.3岁，其中48%为男性。从2002年到2006年，再到2017年到2021年，2年死亡率的粗略风险下降了8%。经过调整分析后，较晚期时期的死亡风险比早期时期降低了28%。这表明，即使在共病情况增加的背景下，HF患者的死亡率仍然出现了显著改善。此外，HF的诊断越来越多地发生在门诊环境中，患者在诊断时记录的共病情况也有所增加，这可能反映了医疗体系对HF的早期识别和管理能力的提升。

研究还发现，某些特定的患者特征对死亡率的影响较为显著。例如，那些有心肌梗死（MI）病史的患者，死亡率下降最为明显，从早期的2002-2006年到晚期的2017-2021年，其死亡风险降低了约42%。这表明，MI病史可能对HF患者的预后有重要影响，同时，这也可能与针对MI的治疗策略的优化有关。此外，研究还观察到，随着诊断环境从住院转向门诊，HF的诊断方式发生了变化，这可能意味着更广泛的医疗资源可及性以及对HF的临床意识增强。

在药物治疗方面，研究发现ACEI/ARB/ARNI和β-阻滞剂的使用率显著上升，而矿物皮质激素受体拮抗剂（MRA）的使用率略有下降。这可能与临床指南的更新有关，因为近年来MRA在HF治疗中的作用受到一定质疑。研究还发现，尽管患者在诊断后的三个月内接受这些证据支持的治疗的比例上升，但仍有相当一部分患者在后续治疗中出现了中断，这可能与患者对治疗的依从性以及对药物副作用的担忧有关。

为了进一步验证这些发现，研究进行了敏感性分析，评估了不同时间段内HF患者的生存时间变化情况。结果显示，限制性均数生存时间（RMST）在晚期时期相比早期时期增加了约65天，这表明HF患者的生存时间有所延长。此外，不同诊断环境下的生存时间变化也有所不同，住院患者的生存时间增加了42天，而门诊患者的生存时间增加了32天。这说明，诊断环境可能对患者的预后产生一定影响。

研究还发现，对于那些在诊断后存活三个月的患者，接受证据支持的治疗的比例显著上升，但MRA的使用率却有所下降。这可能与临床医生在治疗决策时对药物副作用的担忧有关。此外，研究还比较了HF患者与未患HF的匹配对照组在2年内的死亡率变化情况，发现HF患者的死亡率下降幅度大于对照组，这可能表明在HF管理方面的进展对患者的生存产生了积极影响。

尽管本研究具有重要的临床意义，但仍然存在一些局限性。首先，研究数据缺乏一些关键的临床信息，如患者的身体功能、肾功能以及患者中心的指标，如生活质量愿望和护理偏好。其次，研究未能获取超声心动图数据，如左室射血分数和脑钠肽水平，这限制了对HF亚型的区分。此外，研究虽然可以追踪药物处方记录，但无法确定患者是否真正遵循了处方的药物治疗，这限制了对实际药物依从性的了解。最后，研究未探讨器械治疗对患者预后的影响，这可能是一个重要的遗漏。

综上所述，本研究发现，在80岁及以上新发HF患者中，2年全因死亡率有所改善，尽管某些共病情况可能影响死亡率的变化幅度。这种改善不仅在整体人群中表现明显，而且在各个子群体中也得到了验证。然而，某些治疗方式的使用率变化趋势却有所不同，这提示未来需要进一步优化治疗策略，以提高老年HF患者的生存率和生活质量。同时，研究也强调了在HF管理中，考虑到患者个体差异和共病情况的重要性，以及在制定治疗方案时，应更加关注患者的需求和偏好。