经导管主动脉瓣植入术后左束支阻滞患者的风险分层：一项多中心心电图算法研究

《JACC: Clinical Electrophysiology》：Risk Stratification in Left Bundle Branch Block After Transcatheter Aortic Valve Implantation: A Multicenter ECG Algorithm Study

左束支传导阻滞（LBBB）患者经导管主动脉瓣置换术（TAVI）后下干传导延迟的ECG预测算法研究。通过多中心回顾性分析769例患者，发现基于PR间隔（≥190ms）和QRS波宽（≥160ms）的简化算法较ESC标准敏感性提高（88% vs 72%），特异性提升（85% vs 53%），阴性预测值达92%。算法将患者分为低危（PR<190且QRS<160）、观察（PR≥190或QRS≥160）和高危（PR≥190且QRS≥160）三组，减少不必要的电生理检查。

　　在心脏介入治疗领域，经导管主动脉瓣植入术（TAVI）已成为治疗严重主动脉瓣狭窄的重要手段，尤其适用于手术风险较高的患者。然而，TAVI术后出现传导异常，如左束支阻滞（LBBB），是一个常见的临床现象。LBBB的存在可能提示心脏传导系统受损，特别是当其发生在瓣膜植入后，可能与心室传导延迟（infranodal conduction delay）有关。这种延迟通常定义为希氏-心室（HV）间期大于或等于70毫秒，这可能意味着患者存在高风险发展为高度房室传导阻滞（HAVB），甚至需要永久性起搏器植入。因此，如何准确评估LBBB患者是否存在心室传导延迟，成为临床管理中的关键问题。

目前，欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐使用心电图（ECG）参数进行风险分层，如PR间期≥240毫秒或QRS波群宽度≥150毫秒，以决定是否需要进行电生理（EP）检查或长期心电监测。然而，这些标准在临床实践中表现并不理想，尤其是在多中心研究中，其敏感性和特异性均较低。此外，临床医生对LBBB患者的管理策略存在较大差异，导致部分患者在符合ESC标准的情况下仍可能被错误地排除在进一步检查之外，而另一些患者则可能被过度评估，从而增加了不必要的医疗资源消耗。

为了解决这一问题，本研究旨在开发一种新的、简化的心电图算法，以提高对LBBB患者是否存在心室传导延迟的判断能力，并与现有的ESC标准进行比较。该算法基于术后PR间期和QRS波群宽度的阈值设定，通过逻辑组合（AND/OR逻辑）来实现更精准的风险分层。研究结果表明，新算法在排除和确认心室传导延迟方面表现出更高的准确性和可靠性，其敏感性可达88%，负预测值为92%，而特异性为88%，正预测值为40%。相比之下，ESC标准的敏感性仅为72%，特异性为53%，正预测值为28%，负预测值为88%。这些数据表明，新算法在临床应用中具有显著优势，能够更有效地识别高风险患者，同时减少不必要的干预。

本研究采用了一种多中心的回顾性分析方法，纳入了来自7个国际机构的患者数据。这些机构均系统性地对TAVI术后出现LBBB的患者进行电生理检查。研究对象的平均年龄为81岁，女性占57%，其中21%的患者HV间期≥70毫秒。通过分析这些患者的ECG数据，研究人员发现，术后PR间期和QRS波群宽度的变化可以作为判断心室传导延迟的重要指标。基于这些发现，开发出的新算法仅依赖于术后PR间期和QRS波群宽度的阈值，无需参考术前ECG数据或是否存在预先存在的LBBB，从而简化了临床决策流程。

在新算法的开发过程中，研究人员使用了逻辑回归模型，并通过Akaike信息准则和贝叶斯信息准则进行模型选择。模型的判别能力由C统计量评估，同时通过似然比测试排除了对模型贡献不显著的变量。最终模型包括术后PR间期和QRS波群宽度作为主要预测因子，其C统计量在整体队列中为0.68。此外，研究人员还对新算法进行了外部验证，结果表明其在不同中心和设备类型的患者中均表现出一致的性能，进一步证明了其可靠性。

新算法将LBBB患者分为三个不同的风险组：低风险组（rule-out）、观察组（observe）和高风险组（rule-in）。低风险组的患者术后PR间期<190毫秒且QRS波群宽度<160毫秒，预计只有8%的患者存在HV间期≥70毫秒，因此可以安全地排除进一步的检查。观察组的患者术后PR间期≥190毫秒或QRS波群宽度≥160毫秒，有21%的概率存在HV间期≥70毫秒，因此需要进行更详细的评估。高风险组的患者术后PR间期和QRS波群宽度均≥190毫秒和160毫秒，预计超过40%的患者存在HV间期≥70毫秒，因此需要进行更积极的干预，如延长住院观察或直接进行电生理检查。

研究结果还显示，新算法在不同类型的瓣膜植入中表现稳定。例如，使用CoreValve、Sapien、Evolut、ACURATE、Lotus和Portico等瓣膜的患者均符合新算法的预测能力。这表明，新算法具有较好的普适性，能够适用于多种临床场景。此外，研究还发现性别在心室传导延迟的发生率中存在差异，女性患者比男性患者更可能发展为HV间期≥70毫秒。这一发现与之前的研究结果一致，进一步强调了性别在临床评估中的重要性。

本研究的局限性在于，其主要依赖于ECG数据，未纳入其他临床参数。此外，由于研究是回顾性的，可能存在一定的偏倚和局限性。研究还指出，ESC标准和新算法均适用于窦性心律的患者，而ESC指南推荐在术后3至5天进行电生理检查，但多数中心在术后1至2天即进行检查，这可能影响结果的准确性。尽管如此，新算法的开发仍为临床实践提供了一个更简洁、可靠的替代方案，有助于优化医疗资源的分配和患者的管理。

总的来说，这项研究为TAVI术后LBBB患者的风险分层提供了一个新的、简化的心电图算法。该算法在排除和确认心室传导延迟方面表现出更高的敏感性和特异性，有助于减少不必要的干预，同时确保高风险患者得到及时的治疗。此外，新算法的普适性和可靠性在多中心研究中得到了验证，为临床医生提供了一个更实用的工具。未来的研究需要进一步验证新算法在不同患者群体中的应用效果，并探索其在改善临床结局方面的潜力。