抗体介导的排斥反应中的供体来源无细胞DNA：对Surveillance HeartCare Outcomes Registry的分析

《JACC: Heart Failure》：Donor-Derived Cell-Free DNA in Antibody-Mediated Rejection: An Analysis of the Surveillance HeartCare Outcomes Registry

该研究基于SHORE注册表，分析了2240名心脏移植患者中供体游离DNA（dd-cfDNA）作为抗体介导的排斥反应（AMR）生物标志物的性能。结果显示AMR发生率因临床情境差异显著：正常心功能且无已知抗体者0.7%-6.7%，异常心功能或已知抗体者达20.4%。dd-cfDNA在0.50%阈值时特异性达92.8%，而0.20%阈值敏感性更高（62.8%）。治疗后dd-cfDNA水平下降但可能持续升高，提示其可用于动态监测排斥反应。研究证实dd-cfDNA能有效减少监测活检需求，但需结合临床情境调整阈值。

　　### 心脏移植后抗体介导排斥反应的监测与诊断

心脏移植手术是治疗终末期心脏病的一种重要手段，但术后出现的抗体介导排斥反应（AMR）仍然是导致移植物功能障碍和患者死亡率增加的关键因素之一。尽管AMR的诊断标准通常依赖于心内膜活检（EMB）和免疫组织化学染色，但这些方法存在一定的局限性，包括诊断的不确定性、中心间差异以及操作过程中的主观判断。为了克服这些限制，研究人员正在探索更有效的生物标志物，其中供体来源的循环游离DNA（dd-cfDNA）显示出作为AMR早期预警指标的潜力。

在本研究中，来自SHORE（Surveillance HeartCare Outcomes Registry）注册的2,240名心脏移植患者被纳入分析，这些患者在2017年至2022年间接受手术，并且拥有可验证的活检、dd-cfDNA、超声心动图和供体特异性抗体（DSA）数据。研究团队希望通过这些数据，更好地了解AMR的发生率、时间分布和病理分级，同时评估dd-cfDNA在检测AMR方面的性能特征。

### AMR的发生率与临床背景的关联

研究发现，AMR的发生率在不同临床背景下存在显著差异。具体而言，当移植物功能正常且没有已知DSA时，AMR的发生率为1.1%；而在移植物功能异常且存在DSA的情况下，AMR的发生率高达20.4%。这一发现表明，AMR的发生与DSA的存在以及移植物功能状态密切相关。此外，研究还指出，当仅考虑dd-cfDNA水平低于0.20%的患者时，AMR的发生率最低，仅为0.7%；当dd-cfDNA水平介于0.20%至0.49%之间时，AMR的发生率升至1.2%；而当dd-cfDNA水平达到或超过0.50%时，AMR的发生率显著增加至6.7%。在已知DSA但移植物功能正常的患者中，AMR的发生率分别为1.4%、4.8%和15.5%，显示出dd-cfDNA水平与AMR风险之间的正相关关系。

### dd-cfDNA的性能特征与临床应用

dd-cfDNA作为一种非侵入性检测手段，其在AMR诊断中的价值在于其较高的特异性。研究显示，当使用0.50%的阈值时，dd-cfDNA的特异性达到92.8%，而使用0.20%的阈值时，特异性则为84.1%。这意味着，在低AMR发生率的临床背景下，如移植物功能正常且无已知DSA，采用较高的阈值（≥0.50%）可以更有效地减少不必要的活检操作。而在高AMR发生率的临床背景下，如存在DSA但移植物功能正常，采用较低的阈值（≥0.20%）可能更有助于早期识别AMR。

此外，研究还发现，当dd-cfDNA水平出现显著上升时，特别是当其值高于前一次检测值0.05%或更高时，AMR的风险显著增加。例如，dd-cfDNA从先前值上升0.05%时，其阳性似然比（LR+）为2.65，而上升0.50%时，LR+则达到6.64。这表明，dd-cfDNA的动态变化可以作为评估AMR风险的重要指标，有助于指导临床决策。

### AMR的早期识别与治疗效果评估

在AMR治疗后，dd-cfDNA水平通常会下降，但即使在移植物功能恢复后，其水平仍可能保持较高。例如，在pAMR2/3或pAMR1伴随已知DSA的情况下，dd-cfDNA水平从1.35%降至0.58%，但仍显著高于正常范围。这一现象可能与治疗效果的延迟有关，或者与当前治疗策略不足以完全恢复移植物功能有关。相比之下，急性细胞排斥反应（ACR）的治疗通常能更快使dd-cfDNA水平恢复正常。

这些发现强调了dd-cfDNA在评估AMR治疗效果方面的潜在价值。在心脏移植领域，dd-cfDNA可能成为未来评估治疗效果和设计临床试验的重要工具，就像在肾移植中已经应用的那样。通过监测dd-cfDNA的变化，医生可以更准确地判断AMR是否得到有效控制，以及是否需要进一步干预。

### dd-cfDNA与EMB的结合

尽管dd-cfDNA作为一种生物标志物具有重要的临床价值，但其与EMB的结合仍然是当前诊断AMR的重要手段。在本研究中，dd-cfDNA与EMB的同步检测显示，dd-cfDNA水平与AMR的病理分级密切相关。例如，pAMR2或pAMR3的患者，其dd-cfDNA水平显著高于pAMR1的患者，这一结果支持了dd-cfDNA作为AMR严重程度指标的可能性。

然而，需要注意的是，由于dd-cfDNA检测和EMB之间可能存在时间差，以及不同中心对EMB结果的解读存在差异，因此在实际临床应用中，需要结合患者的临床表现和分子检测结果，综合判断AMR的可能性。此外，EMB的延迟进行可能会导致dd-cfDNA结果的高估，特别是在低风险患者中，这种延迟可能使dd-cfDNA水平显得异常，从而误导医生的判断。

### 临床实践中的挑战与未来方向

本研究也指出了当前在使用dd-cfDNA进行AMR监测时面临的挑战。首先，由于不同中心对DSA阳性的定义存在差异，这可能影响dd-cfDNA的性能评估。尽管如此，研究结果显示，即使使用不同的DSA阳性标准，dd-cfDNA在检测AMR方面的性能仍然保持一致，这表明其作为生物标志物的可靠性。

其次，EMB的进行时间可能受到多种因素的影响，包括医生的临床判断和患者的具体情况。在某些情况下，医生可能会根据dd-cfDNA结果决定是否进行EMB，这可能会影响AMR的诊断率和治疗时机。因此，未来的临床实践需要进一步明确dd-cfDNA的使用指南，以便在不同临床背景下优化其检测策略。

### 结论与建议

本研究通过大规模的临床数据，验证了dd-cfDNA作为AMR生物标志物的有效性，并明确了其在不同临床场景下的性能特征。这些结果不仅为心脏移植后的监测提供了新的视角，也为减少不必要的EMB操作提供了依据。在临床实践中，应根据患者的具体情况选择合适的dd-cfDNA阈值，以提高AMR的诊断准确性和治疗效率。同时，dd-cfDNA的使用还需要与基因表达谱等其他分子检测手段相结合，以更全面地评估患者的免疫状态和移植物功能。

未来的研究应进一步探讨dd-cfDNA在AMR早期识别中的作用，以及其在不同种族和年龄组中的表现。此外，随着dd-cfDNA检测技术的不断完善，其在临床决策中的应用将更加广泛，有助于实现更精准的个体化治疗策略。通过这些努力，心脏移植后的管理将更加高效，患者的生存率和生活质量也将得到进一步提高。