综述：瑞典前列腺癌的流行病学及系统性检测方法

《UroPrecision》：Epidemiology and organized testing for the diagnosis of prostate cancer in Sweden

前列腺癌是瑞典男性最常见的诊断癌症和癌症相关死亡的首要原因。尽管缺乏全国性筛查建议，但OPA（组织化前列腺癌检测）计划自2020年起在多个地区实施，通过提供PSA检测的潜在利弊信息，支持个体化决策，并采用标准化诊断流程（结合MRI和PSAD）降低过度诊断。瑞典NPCR数据库为研究提供了支持，显示年龄和遗传因素（如BRCA2突变）显著影响风险。未来方向包括尿液生物标志物检测和非侵入性AI诊断工具的发展。

　　前列腺癌是瑞典男性中最常见的癌症类型，也是导致癌症相关死亡的主要原因。近年来，该疾病在瑞典的发病率显著上升，尤其在20世纪末，发病率几乎翻了一番。这一增长主要归因于前列腺特异性抗原（PSA）检测的普及以及系统性前列腺活检的推广。然而，尽管缺乏全国性的PSA筛查建议，瑞典男性中仍有大量人接受PSA检测。这种非结构化的检测方式虽然在一定程度上提高了诊断率，但也带来了过度诊断和过度治疗的问题，同时对医疗资源构成了显著负担。因此，瑞典的一些地区开始实施有组织的前列腺癌检测（OPT），以提高检测的有效性，减少不必要的医疗干预，并优化资源配置。

### 发病率与流行病学特征

前列腺癌的发病率在瑞典每年超过10,000例，其中2019年至2020年间，新发病例从约11,000例下降至9,000例。这种下降趋势可能与新冠疫情期间的诊断活动减少以及2020年春季更新的国家临床指南有关，指南建议在进行前列腺活检前优先使用磁共振成像（MRI）。尽管如此，2022年新发病例又回升至12,004例，这可能反映了疫情后诊断活动的延迟增加。前列腺癌的发病率随着年龄的增长而显著上升，尤其是50岁以后，而40岁以下的发病率极低。这一现象表明，前列腺癌的自然病程与年龄密切相关，且早期筛查和诊断对疾病管理至关重要。

### 死亡率与生存情况

前列腺癌是瑞典男性癌症死亡的主要原因，约占所有男性癌症死亡的5%。2021年，约2077名瑞典男性因前列腺癌死亡，其中一半以上的患者年龄超过82岁，近四分之三的患者年龄在75岁以上。尽管整体年龄标准化死亡率自20世纪70年代以来有所下降，但这一趋势在2000年代初尤为明显。对于75岁以下的男性，过去15年间的死亡率下降幅度尤为显著，下降了约50%。然而，由于人口老龄化，前列腺癌死亡的绝对数量仍保持相对稳定，每年大约2400例。这表明，虽然治疗策略和生存率有所提高，但人口结构的变化对死亡率的影响依然存在。

### 前列腺癌的自然病程

前列腺癌的自然病程是指在没有医疗干预的情况下，其发展过程。尽管无法完全模拟未经治疗的自然病程，但已有研究对不同阶段的前列腺癌患者进行了长期观察。例如，一些研究发现，即使在没有立即治疗的情况下，前列腺癌也可能在症状出现后接受激素治疗。这些研究揭示了前列腺癌的异质性，其中一些肿瘤可能在多年内保持无症状状态，而另一些则可能迅速进展。值得注意的是，低风险前列腺癌的10年和15年特定癌症死亡率分别为4.5%和9%，而高风险前列腺癌的相应死亡率则分别达到29%和36%。这些数据强调了在诊断时对风险分层的重要性，以便制定合适的治疗策略。

### 遗传性风险与基因变异

遗传因素在前列腺癌的发生中扮演着重要角色。有直系亲属（如父亲或兄弟）患前列腺癌的男性，其患病风险显著增加。例如，如果一个兄弟患有前列腺癌，那么该男性在65岁时患癌的风险约为15%，在75岁时则可能高达30%。如果多个家庭成员患有前列腺癌，或者家族中有人在较年轻时确诊，风险将进一步上升。瑞典的研究显示，携带某些基因变异（如BRCA2、HOXB13或TP53）的男性患前列腺癌的风险增加，其中BRCA2突变可使风险增加约3倍，而HOXB13突变（如G84E）则与前列腺癌的早期发病和较差预后有关。TP53突变（如Li-Fraumeni综合征）则与多种癌症（包括前列腺癌）的发生密切相关。此外，家族中存在乳腺癌或卵巢癌病史的男性，尤其是如果母亲患有乳腺癌或卵巢癌，可能也提示BRCA2突变的存在，从而增加患前列腺癌的风险。

### 可改变的风险因素与预防措施

除了遗传因素，生活方式的调整也是降低前列腺癌风险的重要手段。例如，肥胖和高乳制品摄入已被认为是前列腺癌的潜在风险因素，尤其是对于晚期前列腺癌。相反，一些研究指出，大豆制品、番茄（富含番茄红素）、石榴汁和绿茶可能与前列腺癌风险降低相关，但证据尚不充分且存在矛盾。此外，某些营养素如硒和维生素E的摄入是否能有效预防前列腺癌，仍需进一步研究验证。

在药物方面，一些研究表明，长期使用阿司匹林、他汀类药物和二甲双胍可能与前列腺癌风险降低相关。然而，目前尚无足够的证据支持这些药物单独用于前列腺癌预防。此外，ACE抑制剂（如卡托普利）在某些研究中显示出对前列腺癌的潜在抑制作用，尤其是在手术后，但尚未有大规模、双盲、安慰剂对照的临床试验来验证其预防效果。因此，目前仍建议通过健康生活方式和定期筛查来降低前列腺癌风险，而不是依赖单一药物。

### 前列腺癌筛查现状与挑战

前列腺癌筛查一直是医学界讨论的热点。早期的筛查方法包括直肠指检（DRE），但随着PSA检测的引入，筛查的普及率大幅上升。PSA检测能够更早发现前列腺癌，但其特异性较低，容易导致过度诊断和过度治疗。因此，尽管PSA检测提高了癌症的早期发现率，但其在减少癌症死亡方面的效果有限。在一些大型临床试验中，如欧洲前列腺癌筛查研究（ERSPC）和瑞典哥德堡1试验，PSA筛查被证明可将前列腺癌特定死亡率降低20%–30%。然而，美国的PLCO试验并未显示出显著的死亡率下降，部分原因在于对照组中存在广泛的非计划性筛查。

为了解决这些问题，瑞典等国家开始探索更结构化的筛查方案，如OPT。这种方案通过系统地向特定年龄段的男性提供关于PSA检测的全面信息，帮助他们做出知情决策。随后的检测和随访遵循标准化的流程，结合个体风险因素、遗传易感性和疾病的自然病程，以优化检测效果并减少过度诊断。此外，结合MRI和PSA密度（PSAD）的筛查策略正在被广泛应用，以提高诊断的准确性并减少不必要的活检。

### 有组织的前列腺癌检测（OPT）的实施

OPT在瑞典的实施始于2020年，目前已有15个地区启动了相关项目。该计划的核心是向特定年龄段的男性提供全面的信息，以支持他们的个人决策。例如，50至74岁的男性被纳入OPT范围，他们可以根据自身情况选择是否接受PSA检测。对于接受检测的男性，如果PSA水平正常，建议每隔6年进行一次检测，而PSA水平较高或有其他风险因素的男性则需要更频繁的检测，如每年或每两年一次。如果PSA水平升高，建议进行MRI检查，并根据MRI结果决定是否需要进行活检。

在遗传性高风险人群中，如携带BRCA2、HOXB13或TP53突变的男性，建议从40岁开始定期筛查。对于这些人群，PSA检测和DRE的结合可能有助于早期发现。如果PSA水平较高，应尽快进行MRI和活检，并在确诊后进行适当的治疗。此外，对于患有乳腺癌或卵巢癌的女性，如果其家族中有前列腺癌病史，也应考虑遗传检测，以评估其家族成员患前列腺癌的风险。

### 未来前列腺癌医疗的展望

随着医学技术的进步，前列腺癌的诊疗模式正在经历深刻变革。非侵入性尿液生物标志物检测和人工智能（AI）的应用，为前列腺癌的早期诊断和个性化治疗提供了新的可能性。例如，一些研究已经识别出与前列腺癌相关的尿液生物标志物，这些标志物不仅能够检测疾病的存在，还可能预测肿瘤的生物学行为和治疗反应。结合机器学习模型，研究人员已能够达到较高的诊断准确率，这可能在未来用于指导治疗决策。

此外，AI技术在前列腺癌筛查和管理中的应用正在扩大。AI可以通过分析影像数据和生物标志物，提高诊断的精准度，并优化筛查流程。例如，AI可以辅助医生识别MRI中的可疑病变，从而减少不必要的活检，同时提高检测的准确性。这些技术的发展可能使未来的前列腺癌筛查更加高效、精准，并减少患者的焦虑和医疗负担。

### 结论

前列腺癌在瑞典男性中仍然是最常见和最具致命性的癌症之一。尽管缺乏全国性的筛查指南，PSA检测的普及率仍然很高，但其效果有限且对医疗资源造成较大压力。为应对这一挑战，瑞典已经开始实施有组织的前列腺癌检测（OPT），以提高检测的科学性和效率。未来，随着生物标志物和AI技术的发展，前列腺癌的诊断和治疗将更加精准和个性化，这将有助于提高患者的生存率和生活质量。瑞典在这一领域的探索和实践，为全球前列腺癌的诊疗提供了宝贵的经验和参考。