确定翻修全髋关节置换术术前贫血阈值的依据

《The Journal of Arthroplasty》：Defining Preoperative Anemia Thresholds for Revision Total Hip Arthroplasty

本研究回顾性分析2019-2024年单中心1312例髋关节翻修术患者的贫血阈值对围术期结局的影响，发现严格阈值（39%）使56%患者被拒，导致并发症、转血率显著升高（P<0.001）；放宽至33%阈值仍使24%患者被拒，且各结局指标恶化更明显。结论：设定贫血阈值可降低围术期风险。

　　

瑞安·萨顿（Ryan Sutton）|杰西卡·H·莱普曼（Jessica H. Leipman）|亚历山大·林顿（Alexander Linton）|马修·B·谢尔曼（Matthew B. Sherman）|布兰登·J·马丁纳齐（Brandon J. Martinazzi）|哈里森·S·费尔海默（Harrison S. Fellheimer）|耶尔·A·菲林汉姆（Yale A. Fillingham）

托马斯杰斐逊大学西德尼·金梅尔医学院罗斯曼骨科研究所骨科外科部门，宾夕法尼亚州费城

摘要：

引言

在基于价值的医疗管理时代，对全髋关节置换术（THA）术前贫血情况进行优化可能会改善手术结果。骨科文献中的模拟模型有助于根据不同的术前参数阈值来评估手术成功的可能性。我们评估了如果根据逐步提高的术前贫血阈值来决定是否批准患者进行THA手术，其结果会如何变化。

方法

我们回顾性分析了2019年至2024年间某一家医疗机构连续接受THA手术的患者。排除标准包括初次进行THA手术、术前血红蛋白浓度（HCT）数据缺失以及术后一年随访不完整的情况。模拟的术前HCT临界值范围为39%至33%。当HCT高于这些阈值时，患者被视为“手术获准”；低于这些阈值时，则被视为“手术被拒绝”。研究内容涵盖了术中输血情况、术后输血情况、出院安排、90天内的再入院率以及并发症发生情况。通过曲线下面积（AUC）来确定防止特定事件发生所需的贫血阈值。

结果

如果采用最严格的39% HCT阈值，1,118名患者中有626人（56%）会被拒绝手术。与获准手术的患者相比，被拒绝手术的患者再入院率更高（16.9% vs 13.2%），术中输血率更高（45.7% vs 11.6%），术后输血率更高（37.2% vs 14%），非家庭出院率更高（66% vs 35.8%），并发症发生率也更高（38.2% vs 24.6%）。如果采用最宽松的33% HCT阈值，1,118名患者中有271人（24.2%）会被拒绝手术，其再入院率、术中输血率、术后输血率、非家庭出院率以及并发症发生率均更高（分别为17% vs 14.8%、56.5% vs 22.4%、44.3% vs 21.5%、81.9% vs 43.3% vs 28.9%）。术前血红蛋白浓度超过12.7 g/dl可以降低再入院的风险（AUC 0.548，阳性预测值[PPV] 0.889）；超过11.8 g/dl可以降低术中输血的需求（AUC 0.770，PPV 0.847）；超过12.0 g/dl可以降低术后输血的需求（AUC 0.713，PPV 0.853）；超过11.8 g/dl可以降低非家庭出院的风险（AUC 0.730，PPV 0.632）；超过12.0 g/dl可以降低术后并发症的发生率（AUC 0.620，PPV 0.767）。

结论

为THA手术设定术前贫血阈值可能有助于减少再入院、输血、并发症和非家庭出院的发生率。

引言

术前贫血定义为女性血红蛋白浓度低于12 g/dl、男性低于13 g/dl，大约15%的全膝关节置换术（TKA）患者和23%的全髋关节置换术（THA）患者存在这种情况。¹ 术前贫血与输血需求增加、再次手术风险上升、术后并发症增多、住院时间延长以及假体周围感染风险增加有关，同时还会增加全关节置换术后的死亡率。^{1, 2, 3} 此外，围手术期输血还与并发症发生率、感染率、住院费用和住院时间延长相关。^{4, 5} 在基于价值的医疗管理时代，识别能够优化患者治疗的因素至关重要。⁶ 因此，在初次手术中，有人建议应推迟手术，直到贫血得到治疗，建议的阈值分别为女性大于12.0 g/dl、男性大于13.0 g/dl。^{7, 8} 特兰格（Telang）等人认为，如果初次全关节置换术患者的术前Hb水平保持在13.0 g/dl以上，术后不良事件的风险会显著降低。³

在THA手术的再次手术中，贫血问题同样受到关注。研究发现，47%的再次手术患者存在贫血情况，贫血患者的住院期间需要输血的概率是非贫血患者的三倍。⁹ 既往研究将贫血分为轻度（女性HCT 33%至36%、男性33%至39%）和中度至重度（男性和女性HCT均低于33%），并且贫血程度越严重，手术结果越差。⁹ 古（Gu）等人建议对接受再次手术的患者进行贫血的识别和分类，并尽可能推迟手术，以便为患者提供充分的术前优化治疗。¹⁰ 然而，目前对于贫血患者的确切HCT目标值尚未明确。

骨科文献中曾使用模拟模型，根据不同的术前参数阈值来评估手术成功的可能性。^{11, 12, 13} 罗斯（Roth）等人之前研究了不同术前体重指数（BMI）阈值对全关节置换术结果的影响，即根据设定的BMI阈值决定患者是否获准手术。¹¹ 我们机构也进行了类似的研究，根据模拟的术前患者结果指标阈值来评估患者是否获准手术。^{12, 13} 本研究的目的是在模拟不同术前贫血阈值的情况下，评估THA手术的结果。此外，我们还探讨了如果患者的术前HCT值高于或低于特定阈值，手术结果是否会改善。我们假设术前HCT值较低的患者术后更可能出现并发症、输血需求增加、非家庭出院风险增加以及90天内再入院率增加。同时，我们认为因假体周围感染而接受THA手术的患者，在相似的术前贫血阈值下，其手术结果会更差。

患者队列

经机构伦理委员会批准后，本研究回顾性地分析了2019年11月至2024年5月期间，在一家大型骨科医疗机构由十三位资深外科医生为所有接受THA手术的患者收集的数据。本研究未获得外部资助。纳入标准包括2019年至2024年间在该三级学术中心因任何原因接受THA手术的患者。

术前HCT阈值39%（表2）

采用最严格的39%术前HCT阈值时，492名患者（44%）符合手术条件，626名患者（56%）不符合条件。在接受手术的患者中，24.6%出现了并发症，而38.2%的患者被拒绝手术（P < 0.001）。在接受手术的患者中，13.2%在术后90天内再次入院，而被拒绝手术的患者中这一比例为16.9%（P < 0.001）。

讨论

在基于价值的医疗管理时代，识别能够优化患者治疗的因素至关重要。虽然已经研究了术前贫血及其对初次手术结果的影响，但关于术前贫血对再次手术结果影响的研究仍然有限。随着再次手术需求的增加，这一研究显得尤为重要。

结论

为THA手术设定术前贫血阈值可能有助于减少再入院、术中输血、术后输血、术后并发症和非家庭出院的发生率。未来的前瞻性研究应进一步验证这一潜在关系。

瑞安·萨顿（Ryan Sutton）：概念构思、方法论设计、初稿撰写、审稿与编辑。杰西卡·莱普曼（Jessica Leipman）：数据整理、调查、方法论设计、项目管理、部分内容撰写。

作者贡献声明

瑞安·萨顿（Ryan Sutton）：撰写、审稿与编辑、初稿撰写、方法论设计。杰西卡·H·莱普曼（Jessica H. Leipman）：撰写、审稿与编辑、项目管理、方法论设计、数据整理。亚历山大·林顿（Alexander Linton）：撰写、审稿与编辑、初稿撰写、数据整理。马修·B·谢尔曼（Matthew B. Sherman）：方法论设计、数据分析。布兰登·J·马丁纳齐（Brandon J. Martinazzi）：撰写、审稿与编辑、数据整理。哈里森·S·费尔海默（Harrison S. Fellheimer）：数据整理。耶尔·A·菲林汉姆（Yale A. Fillingham）：撰写、审稿与