综述：双胎妊娠中计划分娩方式对母婴结局的影响：系统评价与荟萃分析

《Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica》：Maternal and infant outcomes of planned mode of delivery in twin pregnancies: A systematic review and meta-analysis

计划剖宫产与计划阴道分娩在双胞胎妊娠中的母婴结局对比显示，剖宫产在降低新生儿死亡（OR 0.99）、Apgar评分<7（OR 0.74）、低脐动脉pH（OR 0.56）及母体死亡（OR 0.68）方面无显著差异，但复合新生儿不良反应率略低（OR 0.96）。而阴道分娩在降低脑瘫风险（OR 3.14）和母体伤口并发症（OR 1.86）方面更优。研究强调应根据个体临床情况选择分娩方式。

　　在医学领域，关于双胞胎妊娠的分娩方式选择一直是备受关注的话题。随着辅助生殖技术的广泛应用，双胞胎妊娠的比例逐年上升，已经成为孕期中较为常见的情况之一。然而，这种妊娠模式相较于单胎妊娠，存在更高的母婴不良结局风险。因此，明确双胞胎分娩方式对母婴健康的影响，成为产科研究的重要课题。本文通过系统回顾和荟萃分析的方式，比较了计划性剖宫产与计划性阴道分娩在双胞胎妊娠中的母婴结局差异，为临床决策提供了重要的参考依据。

### 研究背景与重要性

双胞胎妊娠约占所有妊娠的2%至4%，其发病率自1980年以来增加了50%左右，主要归因于辅助生殖技术的普及。相较于单胎妊娠，双胞胎妊娠的围产期死亡率大约高出四倍，而新生儿死亡率则高出六倍。此外，双胞胎妊娠的产妇死亡率也比单胎妊娠高出约2.5倍。这些数据凸显了双胞胎妊娠的复杂性以及分娩方式选择的重要性。然而，目前对于双胞胎分娩方式的推荐仍存在争议，特别是在计划性剖宫产与计划性阴道分娩之间的比较。

尽管国际上的一些指南指出，双胞胎妊娠本身并不是剖宫产的适应症，但现实中，剖宫产率在双胞胎妊娠中却显著高于单胎妊娠，通常超过70%。这种高剖宫产率主要受到产妇个人偏好、医生建议以及某些临床因素的影响。然而，对于哪些双胞胎妊娠适合阴道分娩，仍存在较大的分歧。一些潜在的风险因素包括第二胎儿的胎位异常、胎盘早剥、脐带脱垂以及分娩过程中宫颈变化等，这些都可能增加阴道分娩的难度和风险。因此，科学地评估不同分娩方式对母婴结局的影响，对于指导临床实践具有重要意义。

### 研究方法与数据来源

本研究采用了系统回顾和荟萃分析的方法，对多个数据库进行了全面检索，包括MedLine（PubMed）、CINAHL、Cochrane CENTRAL、Web of Science、Scopus和Embase，时间范围从数据库创建到2025年6月13日。研究的目的是比较计划性剖宫产与计划性阴道分娩在双胞胎妊娠中的母婴结局差异，以期为临床提供更可靠的依据。

研究者在文献筛选过程中采用了严格的标准，排除了综述、非比较性研究、病例报告、病例系列、评论和涉及三胎或更多胎儿的研究。选择计划性分娩方式而非实际分娩方式，是因为这更贴近产前咨询的实际需求，能够更好地指导产妇在分娩前做出决策。文献筛选由两名研究者独立完成，并通过讨论解决分歧。最终，从28,756篇文献中筛选出33篇符合纳入标准的研究，涵盖了来自欧洲、北美、中东和东亚等多个地区的数据。

为了确保研究的科学性和可靠性，研究者还对纳入研究的质量进行了评估。对于随机对照试验，使用了TRACT清单进行评估；而对于观察性研究，则采用了自定义的检查表，评估研究的实施、报告和透明度。此外，使用了Downs和Black量表对研究质量进行了评分，该量表的最高分为28分，分为良好（≥18分）、一般（14-17分）和较差（<14分）三个等级。研究结果表明，大多数纳入研究的质量较高，但仍有部分研究被评定为一般或较差，这可能影响最终结论的可靠性。

在统计分析方面，研究者使用了随机效应模型来估计合并的比值比（OR）和95%置信区间（CI），并利用I2统计量和Cochran’s Q检验评估异质性。为了进一步探讨异质性的来源，研究者对不同亚组进行了分层分析，包括发表时间、研究地点、研究设计、出生体重和孕周等因素。此外，还通过漏斗图和Egger检验评估了发表偏倚的可能性。结果显示，虽然存在一定程度的异质性，但整体上并未发现明显的发表偏倚，表明研究结果的可靠性较高。

### 研究结果与分析

#### 新生儿结局

研究结果显示，计划性剖宫产与计划性阴道分娩在新生儿死亡率方面没有显著差异（OR 0.99，95% CI：0.58–1.67）。尽管如此，计划性剖宫产在某些复合不良新生儿结局方面表现出轻微但统计学上有意义的优势（OR 0.96，95% CI：0.94–0.99）。这表明，虽然两组之间没有显著的死亡差异，但剖宫产可能在一定程度上降低新生儿的总体不良结局发生率。然而，这一结论需要结合具体研究设计和数据来源进行进一步分析。

在Apgar评分方面，研究发现计划性剖宫产与计划性阴道分娩在5分钟Apgar评分低于7分（OR 0.74，95% CI：0.51–1.08）和低于4分（OR 0.88，95% CI：0.49–1.58）之间没有显著差异。然而，分层分析显示，对于孕周≥34周和≥36周的新生儿，计划性剖宫产在5分钟Apgar评分低于7分方面可能具有一定的优势。这可能与剖宫产能够更有效地控制分娩过程、减少新生儿出生时的应激反应有关。

低脐动脉pH值（即新生儿酸中毒）在计划性剖宫产组中出现的频率较低（OR 0.56，95% CI：0.30–1.06），这一结果可能与剖宫产能够避免产程中可能引起的缺氧有关。然而，这一结论的统计学意义较弱，提示需要更多的研究来验证其临床价值。此外，对于新生儿呼吸窘迫综合征和败血症等罕见并发症，研究发现两者之间没有显著差异，表明在这些方面，剖宫产与阴道分娩的差异可能较小。

值得注意的是，研究还发现计划性阴道分娩在某些特定情况下可能具有优势。例如，对于曾接受剖宫产的产妇，计划性阴道分娩可能显著降低新生儿败血症的发生率。这可能与剖宫产手术可能增加感染风险有关。然而，这一结论仅在排除了这些特定人群后得出，因此在一般人群中可能并不适用。

#### 产妇结局

在产妇结局方面，研究发现计划性剖宫产与计划性阴道分娩在产妇死亡率（OR 0.68，95% CI：0.11–4.31）和产后出血（OR 0.60，95% CI：0.32–1.12）方面没有显著差异。然而，计划性剖宫产组的产妇手术并发症发生率较高（OR 1.86，95% CI：1.25–2.76），尤其是与剖宫产相关的伤口并发症。这提示，尽管剖宫产可能在某些方面改善新生儿结局，但其对产妇的手术风险不容忽视。

此外，研究发现，计划性阴道分娩在估计血量≥1000 mL方面具有优势（OR 1.88，95% CI：1.10–3.23），而计划性剖宫产组则在某些情况下与阴道分娩组在≥1500 mL的血量差异中表现出类似的结果。这表明，阴道分娩可能在减少产妇失血方面更具优势，但剖宫产在某些特定孕周（如≥34周）可能表现出一定的好处。

### 研究的局限性

尽管本研究的样本量较大，且涵盖了多个地区和研究类型，但仍存在一些局限性。首先，大多数纳入研究（32/33）为非随机对照试验，这意味着研究结果可能受到测量偏差和未测量偏差的影响。其次，研究中未系统地报告关于胎儿胎位和孕周的信息，这限制了对这些因素对结局影响的深入分析。此外，由于不同研究对复合结局的定义不一致，导致分析结果的可比性受到一定影响。因此，未来的研究需要更加标准化的结局定义，以提高数据的一致性和可靠性。

第三，研究发现一些罕见但临床重要的结局（如新生儿创伤和败血症）在计划性剖宫产组中发生率有所降低，但这些差异并未达到统计学意义。这可能与研究的统计效力不足有关，特别是在低事件率的情况下。第四，本研究未评估实际分娩方式对母婴结局的具体影响，这可能是一个重要的研究空白。第五，研究之间的异质性可能影响结论的普适性，尤其是在某些较少研究的场景（如臀位双胞胎或极早产双胞胎）中。第六，研究者为观察性研究开发的完整性检查表尚未经过验证，这可能影响研究质量评估的客观性。

### 研究的意义与临床应用

本研究的结果对于产科临床实践具有重要的指导意义。首先，它强调了在双胞胎妊娠中，计划性剖宫产和计划性阴道分娩在大多数母婴结局方面并无显著差异，这为临床医生在选择分娩方式时提供了更多灵活性。其次，研究指出，虽然计划性剖宫产在某些特定情况下（如曾接受剖宫产的产妇）可能带来一定的好处，但其与较高的产妇手术风险相关，因此需要在个体化评估的基础上进行决策。

此外，研究还强调了在双胞胎妊娠中，产妇的个体特征、胎儿状况以及分娩过程中的管理策略对母婴结局的影响更为重要。这表明，单纯的分娩方式选择并不能完全决定结局的好坏，而应结合产妇和胎儿的具体情况，综合评估风险与收益。

最后，研究者指出，由于随机对照试验在双胞胎妊娠中的实施存在一定的挑战，目前的临床决策主要依赖于观察性研究的数据。因此，未来的研究应更加注重标准化的结局定义，以提高研究结果的可比性和可靠性。同时，对于某些特定的临床场景（如臀位双胞胎或极早产双胞胎），仍需要更多的研究来明确最佳的分娩方式。

### 未来研究方向与建议

尽管本研究提供了有价值的见解，但仍有一些关键问题需要进一步探讨。首先，关于双胞胎胎位、孕周、出生体重差异等因素对分娩方式选择的影响，仍需更多的高质量研究支持。其次，对于某些罕见但重要的结局（如新生儿创伤和败血症），研究需要更大的样本量和更精确的统计方法，以提高其统计效力。

此外，研究者建议，未来的研究应更加注重标准化的结局定义，以提高研究的一致性和可比性。这不仅有助于更好地评估不同分娩方式的优劣，也能为临床医生提供更清晰的指导。同时，由于随机对照试验在双胞胎妊娠中的实施难度较大，研究者呼吁更多基于观察性研究的证据积累，以支持临床决策。

总之，本研究为双胞胎妊娠的分娩方式选择提供了重要的科学依据，强调了个体化决策的重要性。未来的研究应继续探索影响分娩方式选择的关键因素，并推动研究方法的标准化，以进一步提高双胞胎妊娠分娩方式选择的科学性和临床实用性。