分层转诊系统和早期营养干预在预防和纠正印度尼西亚五岁以下儿童生长迟缓方面的有效性

《Food Science & Nutrition》：Effectiveness of a Tiered Referral System and Early Nutritional Intervention to Prevent and Recover Stunting in Under-Five Indonesian Children

预防和管理印尼儿童生长迟缓的多级转诊系统及动物蛋白补充效果评估。研究显示，动物蛋白补充（牛奶和鸡蛋）在6个月内有效预防71.7%的体重 faltering，基层医疗转诊成功管理75.6%的体重 faltering病例，区域医院通过特殊医学用途食品（FSMP）实现43.6%的生长迟缓恢复。关键措施包括社区教育、营养补充和分级转诊系统。

　　在印尼，儿童营养不良问题仍然是一个严峻的全球健康挑战。其中，**发育迟缓（stunting）** 是指儿童身高或身长与年龄对应的**Z值低于-2个标准差**，这不仅影响儿童的身体发育，还可能对其认知发展、免疫功能、教育表现以及未来经济能力造成长期的负面影响。为应对这一问题，印尼政府和世界卫生组织（WHO）设定了明确的减缓目标，例如在2025年实现发育迟缓率下降40%，并计划在2024年将全国发育迟缓率降低至14%。本研究旨在评估一种分层转诊机制在不同层级的医疗服务中的有效性，并探讨动物蛋白和特殊医学用途食品（FSMP）在发育迟缓预防与治疗中的作用。

### 研究背景与意义

发育迟缓是一个复杂的问题，通常与**慢性或反复性营养不良**有关，其成因可能包括**社会经济条件差、母亲健康状况不佳、频繁疾病**以及**不恰当的婴儿和儿童喂养方式**。研究发现，动物蛋白（如牛奶和鸡蛋）对线性生长具有显著影响，相较于植物蛋白，它们含有更完整的必需氨基酸和更高的生物利用度，这使得它们在儿童营养干预中具有独特优势。因此，提高儿童对动物蛋白的摄入量，结合适当的营养教育，是预防和管理发育迟缓的重要手段。

印尼的医疗体系分为三个层级：**一级医疗（Posyandu）**、**二级医疗（Puskesmas）**和**三级医疗（区域医院）**。通过这些层级之间的协作与转诊，可以更有效地识别和干预发育迟缓问题。此外，发育迟缓的治疗需要综合考虑营养、健康和环境因素，以实现快速恢复。

### 研究方法与实施

本研究采用**单组前后对照实验设计**，覆盖印尼14个县市的**儿童群体**，总共有3363名参与者。研究分为三个阶段：**资源培训、设备准备和主要干预**。其中，主要干预项目称为“**发育迟缓预防行动（Aksi Cegah Stunting, ACS）**”，它涉及三级医疗机构的联动机制。

在Posyandu（社区健康中心），研究对象接受**关于母乳喂养和动物蛋白补充的教育**，并根据年龄分组获得**牛奶和鸡蛋的日常补充**。这些补充物旨在提供**接近推荐每日摄入量（RDA）50%的蛋白质**。具体来说，6至11个月的婴儿每天摄入一个鸡蛋，12至23个月的儿童每天摄入一个鸡蛋和一个牛奶盒，而24至60个月的儿童则每天获得三个牛奶盒。同时，研究人员还通过**标准化的测量工具**（如婴儿体重秤、身长测量仪和身高测量仪）对儿童的营养状况进行监测，并通过**在线会议**进行监督和协调。

对于营养状况不佳的儿童，研究人员将他们转诊至Puskesmas（基层医疗机构），并根据其体重、身长和营养状况进行**进一步的营养干预**。在Puskesmas，儿童获得**专门的营养补充配方**，并接受**医生的评估与指导**。若营养干预效果不理想，或存在严重的健康问题（如感染或代谢异常），则进一步转诊至**区域医院**，接受更全面的**FSMP治疗**。

### 研究结果

研究结果显示，通过**牛奶和鸡蛋的补充**，在6个月内成功**防止了71.7%的儿童体重下降**，这一成果表明，动物蛋白在预防发育迟缓方面具有显著效果。同时，**通过红旗管理（red flags management）**，即对潜在的健康风险进行早期识别和干预，**在2周内成功防止了75.6%的儿童发育迟缓**。而**在区域医院通过FSMP进行补救性生长干预**，则在14周内**帮助了43.6%的发育迟缓儿童恢复正常**。

研究还发现，**儿童在Posyandu的访问频率与发育迟缓率下降存在显著关联**。在访问频率最低的组别中，发育迟缓率下降幅度最小，而在访问频率较高的组别中，发育迟缓率下降显著。这表明，**社区层面的定期监测和干预**对于早期发现和处理发育迟缓问题至关重要。

此外，研究还发现，**某些地区**（如Nagekeo、Kudus和Sumba Barat Daya）在实施干预后，**发育迟缓率下降幅度较大**，表明这些地区在执行该项目时表现出较高的效率。这可能与当地社区的参与度、资源支持和医疗体系的协调有关。

### 讨论与分析

在**社区一级**，牛奶和鸡蛋的补充不仅提供了必要的营养支持，还通过**家长教育**增强了家庭对儿童营养问题的认识。家长的教育水平和家庭经济状况被证实是影响儿童营养状况的重要因素。因此，研究强调了**在基层医疗中开展营养教育的重要性**，这有助于提高家长对营养干预的接受度和执行效率。

在**Puskesmas（二级医疗）**中，对于体重下降、营养不良和中度消瘦的儿童，提供了为期2周的营养干预，并在必要时转诊至区域医院。结果显示，**Puskesmas在处理这类问题方面表现出较高的有效性**，75.6%的儿童在2周内得到了有效改善。同时，**对于某些严重病例**，区域医院的FSMP治疗也显示了良好的恢复效果，尽管其效果低于社区和基层干预。

值得注意的是，**研究还发现了一些局限性**，例如缺乏对照组、部分儿童未能按照计划接受干预、以及研究未考虑其他社会因素（如政府支持）对结果的影响。因此，未来的研究可以进一步优化干预策略，提高儿童的参与率和治疗效果。

### 研究启示与建议

本研究为印尼的发育迟缓防控提供了**可行的策略**。通过**分层转诊机制**，结合**动物蛋白补充**和**FSMP治疗**，可以有效减少发育迟缓的发生率。同时，**提高社区参与度**和**加强营养教育**是实现这一目标的关键。

在实施过程中，研究人员发现，**部分儿童未能按计划参与**，这可能与**交通不便、经济负担**和**对医疗体系的不熟悉**有关。因此，未来在推广这一干预策略时，需要进一步**改善医疗可及性**，并**加强社区与家庭的沟通与协作**。

此外，**营养教育应贯穿整个干预过程**，从社区健康中心到区域医院，所有医疗层级的工作人员都应参与其中。通过提高家长和照护者的营养意识，可以促进儿童更健康的成长环境。

### 结论

综上所述，本研究证明了**分层转诊机制**和**动物蛋白补充**在印尼发育迟缓防控中的重要作用。通过**社区、基层和医院的协作**，可以有效减少发育迟缓的发生率，提高儿童的营养状况。然而，实现这一目标还需要进一步**优化转诊流程**、**提高参与率**，以及**加强营养教育和政策支持**。

研究还强调了**FSMP在发育迟缓治疗中的重要性**，特别是在区域医院的干预中，它为儿童提供了**有针对性的营养支持**，有助于实现**线性生长的快速恢复**。此外，**早期干预**和**定期监测**对于预防发育迟缓具有关键作用，这为未来的研究和政策制定提供了重要依据。

### 研究意义与未来方向

本研究不仅为印尼的发育迟缓防控提供了**实践依据**，还揭示了**分层转诊机制**在实际操作中的**可行性和有效性**。未来的研究可以进一步探索**不同地区的适应性**，以及**如何在资源有限的情况下优化这一机制**。此外，**开发更经济、更易获得的动物蛋白来源**，以及**加强社区参与**，将是未来研究的重点方向。

总之，**通过综合性的干预策略**，包括**营养教育、动物蛋白补充、分层转诊机制和FSMP治疗**，可以有效应对印尼儿童发育迟缓问题。这一策略的推广，有望在**未来几年内显著降低发育迟缓的发生率**，并为全球范围内的儿童营养问题提供**有益的经验借鉴**。