SARS-CoV-2感染对围产期结局的影响：根据疾病严重程度和妊娠孕期的前瞻性队列研究

《Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction》：Effect of SARS-CoV-2 infection on perinatal outcomes by disease severity and trimester of pregnancy: a prospective cohort study

妊娠期COVID-19感染，尤其是重症和孕早期感染，显著增加小胎龄新生儿风险达60%，并与更高的母体ICU入院率和早产率相关，但未发现与妊娠期高血压或自发早产关联。

　　本研究探讨了孕妇感染新冠病毒（SARS-CoV-2）对胎儿发育及妊娠结局的影响，特别是根据感染严重程度和孕期阶段进行分析。研究人员从2020年3月至2023年6月期间，在巴塞罗那的瓦尔多布伦医院（Vall d'Hebron University Hospital）中收集了404例连续的单胎妊娠病例，这些病例被确认感染了SARS-CoV-2，并根据感染严重程度和孕期阶段进行了分类。同时，还设定了一个对照组，包含404例连续的单胎妊娠，这些孕妇在怀孕期间没有疑似SARS-CoV-2感染的迹象。研究的主要目标是评估感染新冠病毒与胎儿体重低于孕周第10百分位（即小胎龄胎儿）的发生率之间的关系，以及感染新冠病毒对其他不良妊娠结局的影响。

从研究结果来看，感染新冠病毒的孕妇群体中，小胎龄胎儿的发生率明显高于对照组，调整后的相对风险（aRR）为1.60（95%置信区间为1.03-2.48）。这一风险在严重感染病例中尤为显著，并且在怀孕早期感染的孕妇中也表现得更加突出。然而，研究并未发现新冠病毒感染与子痫前期（PE）或自发性早产之间存在显著关联。相反，新冠病毒感染病例中，医疗干预导致的早产和孕妇需要进入重症监护室（ICU）的情况更为常见，尤其是在严重感染且发生在孕晚期的孕妇中。

进一步分析显示，当按照感染严重程度和孕期阶段进行分类时，不良的新生儿结局在严重感染病例和孕晚期感染的孕妇中更为常见。这表明，感染的严重程度和发生时间对胎儿健康具有重要影响。尤其是在严重感染或孕晚期感染的情况下，孕妇体内的炎症反应可能更为强烈，这不仅增加了早产的风险，还可能导致新生儿出生时处于一种促炎状态，从而提高其发生不良健康结局的可能性。

该研究的背景是，新冠病毒感染在怀孕期间的普遍性已经引起广泛关注。根据相关研究，大约14%-15%的孕妇感染了新冠病毒，其中大部分（50%-90%）为无症状感染。新冠病毒感染与多种妊娠并发症有关，包括流产、早产、小胎龄胎儿以及子痫前期等。这些并发症可能与胎盘受损有关，而胎盘受损已被多项研究证实。这种胎盘功能障碍可能导致营养输送受限，从而影响胎儿的正常发育。此外，孕妇的其他合并症，如肥胖、糖尿病或高血压，也可能在严重感染期间加重，进一步影响胎儿的健康。

尽管已有大量关于新冠病毒感染对胎儿发育和不良妊娠结局影响的研究，但结果仍存在一定的分歧。这种分歧可能源于先前研究中感染的严重程度和发生时间的异质性。例如，感染越严重，通常发生在孕晚期，而严重感染的孕妇更容易出现并发症。然而，少数研究已经分析了感染的孕期阶段和严重程度对胎儿发育和妊娠结局的影响，且没有先前研究同时考虑这两方面的因素。因此，本研究被认为是首个前瞻性地结合感染严重程度和孕期阶段分析的病例研究。

研究团队在研究中采取了多种措施以确保结果的可靠性。首先，他们采用了前瞻性研究设计，减少了偏倚的可能性，并更好地控制了潜在的混杂因素。其次，研究样本量较大，允许对感染严重程度和孕期阶段进行细分分析，这在一定程度上提高了研究的全面性。此外，尽管两组之间存在一些基线差异，如感染新冠病毒的孕妇平均年龄和BMI较高，但这些变量在分析中已被考虑，从而确保了研究结果的准确性。

研究的局限性同样需要被提及。首先，对照组是从三级医院招募的，可能并不完全代表低风险群体，这在一定程度上限制了研究发现的适用性。其次，对照组的孕妇并未通过实时聚合酶链反应（PCR）进行系统性检测，这意味着一些无症状感染的孕妇可能被错误地纳入对照组，从而可能对结果产生偏差。此外，研究医院在疫情期间被指定为严重感染病例的参考中心，这导致一些孕妇在恢复后被转回原医疗机构，因此部分严重感染病例的新生儿结局信息缺失。然而，只有那些完全恢复的孕妇才被转回，因此可以合理地假设这些病例中不会出现严重的新生儿并发症。

从临床角度来看，本研究的结果具有重要意义。首先，医疗工作者应警惕新冠病毒感染对孕妇健康的影响，特别是在严重感染和早期感染的情况下，小胎龄胎儿的发生率显著增加。此外，严重感染和孕晚期感染的孕妇更容易出现不良的新生儿结局和需要进入ICU的情况。因此，对于这些高风险的孕妇，应加强监测和护理。同时，研究还强调了减少不必要的医疗干预性早产的重要性，以避免不良的新生儿结局。例如，通过使用可溶性fms样酪氨酸激酶1（sFlt-1）与胎盘生长因子（PlGF）的比例来区分由新冠病毒引起的子痫前期样综合征与真正的子痫前期，有助于减少不必要的干预性早产。

此外，研究还指出，理解新冠病毒感染对孕妇和胎儿的双重影响，有助于在未来的传染病爆发中指导临床管理。未来的研究应进一步探索感染母亲的孩子的长期健康状况，并评估不同病毒变种和治疗方法对母婴健康结局的影响。疫苗的接种可能是应对未来疫情的关键手段。

综上所述，本研究揭示了新冠病毒感染对孕妇和胎儿健康的影响，特别是在严重感染和早期感染的情况下，小胎龄胎儿的发生率显著增加。此外，新冠病毒感染还增加了不良新生儿结局和孕妇进入ICU的风险，尤其是在严重感染和孕晚期感染的情况下。然而，研究并未发现新冠病毒感染与子痫前期或自发性早产之间存在显著关联。这些发现对临床实践具有重要指导意义，特别是在高风险孕妇的管理和治疗策略方面。