老年营养风险指数与美国老年糖尿病肾病患者心血管疾病及全因死亡率之间的关联

《Journal of Diabetes Research》：Association of Geriatric Nutritional Risk Index With Cardiovascular and All-Cause Mortality Among US Elderly Adults With Diabetic Nephropathy

糖尿病肾病（DN）患者中，老年营养风险指数（GNRI）与死亡率的关系。基于1999-2018年美国国家健康与营养 examination调查（NHANES）数据，纳入1790例60岁以上DN患者，发现GNRI中低风险组（<92）所有原因死亡率较无风险组（>98）升高143%（HR 2.43），且男性风险显著更高（HR 2.50），但GNRI与心血管疾病死亡率无显著关联。结论GNRI可作为评估老年DN患者预后的工具，尤其在男性中需加强营养干预。

　　糖尿病肾病（DN）是糖尿病患者中常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量和健康状况。随着人口老龄化趋势的加剧，DN的发病率也在不断上升，尤其是在60岁以上的老年人群中，DN成为全球慢性肾病的主要诱因之一。在这一人群中，营养状况的恶化往往会导致更为严重的健康后果，包括免疫功能下降、恢复能力减弱以及整体健康水平的降低。因此，准确评估老年DN患者的营养状况，成为临床管理的重要一环。

为了探讨这一问题，本研究基于美国国家健康与营养调查（NHANES）的数据，分析了Geriatric Nutritional Risk Index（GNRI）与老年DN患者的全因死亡率和心血管疾病（CVD）死亡率之间的关系。GNRI作为一种广泛应用于老年人营养状况评估的工具，能够反映患者的营养风险，进而对健康状况和预后提供重要参考。本研究将GNRI分为三个等级：中重度营养不良风险（GNRI < 92）、低风险（92–98）和无风险（> 98），分别评估了其对全因死亡率和CVD死亡率的影响。

研究纳入了1790名老年DN患者，平均年龄为71.24岁，其中男性占55.0%，女性占45.0%。研究时间跨度为1999年至2018年，累计随访时间为11,724人年，平均随访时间为6.56年。结果显示，全因死亡率中，中重度营养不良风险组（M/S）的死亡人数为157人，占15.3%；而全因死亡率中，中重度营养不良风险组的死亡风险较无风险组增加了143%（HR = 2.43，95% CI: 1.25–5.80），低风险组则增加了56%（HR = 1.56，95% CI: 1.19–2.38）。然而，GNRI与CVD死亡率之间未发现显著相关性。在性别分析中，男性患者的全因死亡率风险明显高于女性患者，这可能与性别差异在疾病发展和代谢变化中所起的作用有关。

### GNRI的临床意义与影响因素

GNRI的核心在于评估老年人的营养状态。营养不良在老年DN患者中尤为常见，这主要源于生理衰老、慢性疾病、饮食习惯以及代谢变化等多方面因素。例如，随着年龄增长，老年人的消化吸收功能减弱，饮食摄入减少，导致营养状况恶化。此外，DN本身会导致蛋白尿和肾功能逐渐下降，进一步加剧营养不良。研究发现，GNRI较低的患者往往面临更高的死亡风险，尤其是全因死亡率。这种关联可能与营养不良对免疫功能和炎症反应的负面影响有关。营养不良会促进炎症介质的释放，这些介质可能引发氧化应激，从而导致肾小球和肾小管上皮细胞的损伤和纤维化，加速DN的病程发展。

GNRI不仅与全因死亡率相关，还与CVD的发展有潜在联系。然而，本研究并未发现GNRI与CVD死亡率之间存在显著关联。这一发现可能与GNRI仅反映营养状况，而未能全面捕捉到DN患者的复杂病理机制有关。例如，DN患者的CVD风险通常与血糖控制不佳、血脂异常、慢性炎症以及遗传因素等有关，而GNRI可能无法独立预测这些疾病的发生和发展。因此，在DN患者中，GNRI可能更适用于评估全因死亡风险，而CVD死亡风险的预测可能需要其他更为具体的指标。

### 性别差异与GNRI的关系

在性别分析中，研究发现GNRI与全因死亡率之间存在显著的性别差异。男性患者的全因死亡率风险高于女性患者，这可能与男性和女性在生理、行为及社会文化方面的差异有关。例如，男性在某些情况下可能更倾向于忽视饮食和营养问题，而女性则可能在健康管理和营养摄入方面更为积极。此外，性别差异还可能与激素水平有关。睾酮被认为会促进慢性肾病的进展，而雌激素则具有一定的肾脏保护作用。因此，女性可能在一定程度上比男性具有更好的营养状态和更长的生存时间。

此外，男性患者通常在肌肉质量方面优于女性，而肌肉质量的下降可能对整体健康和死亡风险产生重大影响。女性在更年期后，由于雌激素水平的下降，肌肉萎缩的风险增加，这可能进一步加剧营养不良和死亡率的上升。因此，GNRI在男性DN患者中的影响可能更为显著，这提示临床实践中需要对男性患者进行更细致的营养评估和干预。

### 研究的局限性与未来方向

尽管本研究具有较大的样本量和代表性，但仍存在一些局限性。首先，研究依赖于单一时间点的血清白蛋白和估算肾小球滤过率（eGFR）数据，未能评估随访期间GNRI的变化情况，这可能影响其对长期预后的评估。其次，某些共病如高血压、CVD和糖尿病并发症的数据来源于问卷调查，可能存在回顾性偏倚。此外，本研究为观察性研究，无法确定GNRI与DN之间的因果关系。

因此，未来的研究可以进一步探索GNRI在不同疾病阶段和患者亚组中的变化趋势，同时引入更为全面的生物标志物和临床指标，以提高其在DN患者中的预测价值。此外，研究还可以关注GNRI与其他疾病如糖尿病视网膜病变或糖尿病足溃疡之间的关系，以进一步拓展其临床应用范围。

### 结论

综上所述，本研究发现GNRI与老年DN患者的全因死亡率存在显著关联，尤其是在男性患者中更为明显。这一发现提示，在临床实践中，GNRI可以作为一种有效的预后评估工具，帮助医生识别高风险患者，并制定个性化的营养干预措施。然而，GNRI在预测CVD死亡率方面的作用尚不明确，可能需要其他更具体的指标进行补充。此外，性别差异在GNRI对死亡率的影响中扮演重要角色，因此在制定个体化治疗方案时，应充分考虑患者的性别特征。未来的研究应进一步探索GNRI在DN患者中的动态变化及其与其他疾病的关系，以期为临床提供更全面的评估和干预依据。