综述：股骨颈移位性骨折的 cemented（水泥固定型）与 cementless（非水泥固定型）半关节置换术：近期证据的综述

《Journal of Orthopaedic Reports》：Cemented versus cementless hemiarthroplasty for a displaced fracture of the femoral neck: a critical review of recent evidence

股骨颈骨折的 cemented 与 cementless 固定术对比研究显示：水泥固定显著降低假体周围骨折和再手术风险，早期死亡率略高但1年内无差异，术后功能及生活质量短期更优。注册研究证实 cementless 组再手术率高达1.6%，且与骨折风险相关。成本效益分析表明水泥固定更具优势（节省$2534/例，提升QALY）。国际指南推荐水泥固定为主，但需针对 ASA ≥3 的脆性患者个体化选择 cementless 或非手术治疗。

　　在老年人中，股骨颈骨折是一种常见且严重的骨骼损伤，通常需要通过手术进行干预。目前，半髋关节置换术（hemiarthroplasty）是治疗此类骨折的一种常用方法，而选择使用骨水泥固定（cemented fixation）还是无骨水泥固定（cementless fixation）则一直是临床实践中的争议点。随着医学技术的发展和研究的深入，越来越多的证据表明骨水泥固定在某些方面具有优势，但同时也存在一定的局限性。本文旨在综合分析近期随机对照试验（RCTs）、系统综述、注册研究和成本效益分析等多方面的研究成果，以评估骨水泥与无骨水泥固定在治疗股骨颈骨折中的效果，并探讨未来可能的临床实践方向。

### 1. 背景与挑战

股骨颈骨折是老年人髋部骨折中最常见的类型之一，其发生与骨质疏松密切相关。随着全球人口老龄化的加剧，股骨颈骨折的发病率预计将继续上升，对医疗系统造成显著的经济负担和临床挑战。这种骨折通常由低能量创伤引起，例如跌倒，对于老年人来说，骨折后不仅面临较高的死亡率，还可能严重影响其生活质量。因此，选择合适的治疗方法至关重要。

在临床实践中，半髋关节置换术是治疗股骨颈骨折的常用方法，而骨水泥固定和无骨水泥固定则是两种主要的固定方式。骨水泥固定涉及将人工假体与骨水泥结合，以增强其稳定性，而无骨水泥固定则依赖于骨与假体之间的直接接触。尽管两种方法都有其支持者，但研究结果并不一致，这导致了在实际应用中存在显著的地域差异。例如，一些国家仍然广泛采用无骨水泥固定，而另一些国家则更倾向于使用骨水泥固定。因此，对于这两种方法的比较研究变得尤为重要，以期为临床决策提供科学依据。

### 2. 系统综述与荟萃分析的最新进展

自2017年以来，关于骨水泥与无骨水泥固定在股骨颈骨折治疗中的比较研究显著增加。在这段时间内，共有17项系统综述和荟萃分析被发表，涉及多个国家和地区。这些研究通常基于现代假体设计，而不是过时的单块假体（如Austin Moore和Thompson假体）。然而，尽管研究数量增加，其方法学质量参差不齐，部分研究仍存在设计和分析上的不足，导致结论存在差异。

多数系统综述发现，骨水泥固定与无骨水泥固定在死亡率方面差异不大，但骨水泥固定在减少植入物相关并发症（如假体周围骨折）方面表现出显著优势。相比之下，无骨水泥固定在某些情况下可能导致较高的再手术率。此外，一些研究指出，骨水泥固定可能与“骨水泥植入综合征”（BCIS）有关，尤其是在身体状况较差的患者中，该综合征可能导致早期术后死亡率升高。

值得注意的是，尽管系统综述提供了重要的证据，但它们之间仍然存在较大的异质性。例如，某些研究发现骨水泥固定在早期功能恢复和生活质量方面略优于无骨水泥固定，但随着时间的推移，这种差异趋于消失。因此，综合分析这些研究的结果显得尤为必要，以确定骨水泥固定是否应作为首选方法。

### 3. 最近发表的随机对照试验

为了进一步探讨骨水泥与无骨水泥固定的效果，研究者们进行了多项随机对照试验（RCTs）。这些试验通常设计更为严谨，能够提供更可靠的结论。截至2025年，已有九项相关RCT被纳入综述，其中四项涉及现代假体设计。

这些RCTs的结果与早期的荟萃分析相似，即骨水泥固定在减少假体周围骨折方面具有优势，但手术时间稍长。此外，一些研究发现，骨水泥固定在早期术后功能恢复和生活质量方面略优于无骨水泥固定，但这种优势在长期随访中逐渐消失。然而，需要注意的是，这些研究并未发现两种固定方式在死亡率方面存在显著差异，尽管部分研究观察到骨水泥固定在某些时间点（如术后3个月）显示出趋势性优势。

### 4. 注册研究的发现

注册研究提供了大规模的真实世界数据，对于评估两种固定方式的实际效果具有重要意义。这些研究通常基于国家或机构的数据库，覆盖了大量患者。例如，一项挪威的注册研究发现，骨水泥固定在术后早期（如术后48小时内）与较高的死亡率相关，但这种差异在术后数天后消失。其他注册研究也支持这一结论，即骨水泥固定在术后早期存在一定的风险，但长期来看，其效果与无骨水泥固定相似。

相比之下，无骨水泥固定在多个注册研究中被发现具有更高的假体周围骨折和再手术率。这表明，尽管无骨水泥固定可能在某些情况下具有优势，但在大多数患者中，骨水泥固定仍然是更优的选择。然而，注册研究的局限性在于其观察性设计，可能受到混杂因素的影响，因此在解释结果时需要谨慎。

### 5. 成本效益分析

在评估治疗策略时，成本效益分析也是重要的考虑因素。多个研究显示，骨水泥固定在经济上更具优势。例如，在英国，一项基于NHS和社区服务的随机对照试验发现，骨水泥固定不仅在成本上更具优势，还能带来更高的生活质量调整年数（QALYs）。同样，在美国和澳大利亚，基于模型的成本效益分析也显示，骨水泥固定在长期来看是更具成本效益的选择。

然而，需要注意的是，成本效益分析的结果依赖于研究的方法学质量。一些研究仅考虑了初始植入物的成本，而忽略了后续并发症和再手术的费用，这可能导致结论的偏差。因此，未来的研究需要更加全面地考虑所有相关成本，以提供更具代表性的经济数据。

### 6. 临床指南与实践现状

目前，多个国际临床指南推荐骨水泥固定作为股骨颈骨折的首选治疗方法。例如，美国骨科医师学会（AAOS）和英国国家健康与护理卓越研究院（NICE）都明确指出，骨水泥固定在大多数老年患者中是更优的选择。然而，尽管有这些推荐，实际临床实践中仍然存在显著的地域差异。例如，在一些国家，无骨水泥固定仍被广泛使用，这可能与医生的培训、医疗资源的可用性以及患者的具体情况有关。

随着研究的深入和技术的进步，骨水泥固定在全球范围内的使用率正在上升。例如，在荷兰，骨水泥固定的比例从2015年的67.4%上升到2024年的87.5%。德国则报告了骨水泥固定的比例达到86.2%。然而，在北美地区，无骨水泥固定仍然较为常见，这可能与医生对骨水泥技术的熟练程度有关。

### 7. 患者亚组的考虑

尽管骨水泥固定在大多数情况下是更优的选择，但某些患者亚组可能更适合无骨水泥固定。例如，对于身体状况较差、存在多种合并症的患者，无骨水泥固定可能减少骨水泥植入综合征的风险，从而降低早期术后死亡率。此外，对于预期寿命较短的患者，非手术治疗（如保守治疗）可能也是一种合理的选项。

然而，这些患者的选择需要经过详细的评估和讨论，以确保治疗方案符合其个体需求。此外，对于某些特殊类型的假体设计，如具有“骨刺”结构的无骨水泥假体，可能在某些情况下表现出更好的长期生存率。

### 8. 未来方向

为了优化股骨颈骨折的治疗，未来的研究和临床实践应关注以下几个方面：首先，继续推广和加强骨水泥技术的培训，以确保医生在手术中能够熟练应用；其次，推动全球范围内的指南遵循，以减少地域差异和不必要的争议；最后，进一步识别和研究那些可能从无骨水泥固定或非手术治疗中获益的患者亚组，以便为临床决策提供更精确的指导。

此外，随着研究方法的不断进步，未来的RCTs和注册研究应更加关注患者的个体差异，以提供更具针对性的治疗建议。同时，研究者和期刊应更加重视文献检索的全面性，以避免重复研究和资源浪费。最后，骨水泥植入综合征的识别和预防仍然是一个重要的研究方向，特别是在那些对骨水泥反应较差的患者中。

### 9. 总结

综上所述，当前的证据表明，骨水泥固定在治疗股骨颈骨折方面具有显著优势，特别是在减少假体周围骨折和提高手术稳定性方面。尽管无骨水泥固定在某些情况下可能具有优势，但在大多数老年患者中，骨水泥固定仍然是更优的选择。未来，临床实践应更加注重指南的遵循和骨水泥技术的培训，以确保患者获得最佳的治疗效果。同时，针对特定患者亚组的进一步研究将有助于优化治疗策略，提高整体的治疗质量和安全性。