大面积切除指甲结构后对原位或微创型甲下黑色素瘤的重建：一项回顾性病例系列研究

《Journal of the World Federation of Orthodontists》：Reconstruction After Wide Excision of the Nail Apparatus for In Situ or Minimally Invasive Subungual Melanoma: A Retrospective Case Series

甲下黑素瘤经广泛局部切除术联合真皮基质或全厚度皮肤移植重建可取得满意的功能与美学效果，Breslow厚度≤0.5mm者优先考虑分阶段重建，侵袭性病例建议分阶段处理以降低残留肿瘤风险，10例病例随访18个月显示并发症少且功能恢复良好。

　　子甲下黑色素瘤（Subungual Melanoma, SUM）是一种罕见但具有挑战性的皮肤恶性肿瘤，通常发生在指甲基质区域，因其可能被误诊为良性病变，常常导致治疗延误。随着医学技术的进步，SUM的治疗方法已从传统的截肢逐步转变为更为保守的广泛局部切除（Wide Local Excision, WLE）并结合重建技术。WLE在保留功能的同时，也能够实现良好的肿瘤控制，但其术后重建策略仍存在争议。本研究回顾性分析了在WLE后进行的重建病例，旨在探讨适用于不同病情和部位的重建方法，以及它们在功能和美学方面的效果。

SUM的治疗策略经历了显著的变化。早期，由于对局部复发风险的担忧以及重建技术的局限性，许多患者被建议进行截肢。然而，近年来的临床实践表明，对于处于原位或早期阶段的SUM，WLE是一种更为合理的选择。特别是在Breslow厚度不超过0.5毫米的情况下，WLE能够有效减少对患者功能的影响，同时保持肿瘤的彻底切除。本研究中，所有患者在手术前均进行了活检，以确认诊断并评估肿瘤的侵袭性。根据活检结果，Breslow厚度为0.5毫米或以下的患者接受了WLE，而厚度超过这一范围的患者则考虑采用更为复杂的重建策略。

在术后重建方面，本研究采用了多种技术，包括全层皮肤移植、真皮基质辅助移植以及局部皮瓣。其中，全层皮肤移植在6例患者中使用，而真皮基质则在4例患者中使用。此外，局部皮瓣在4例患者中应用。对于部分患者，重建过程分为两个阶段，以确保肿瘤的完全切除和最大程度地减少供区的并发症。在某些情况下，尤其是侵袭性较强的SUM，可能需要在术后进行二次手术以修正切除边缘，防止肿瘤残留。这种分阶段的策略不仅提高了肿瘤控制的安全性，还为患者提供了较低供区损伤的重建选项。

本研究的患者群体主要为中老年人，其中女性占多数，年龄集中在第五和第六个十年。这些患者在术后均表现出良好的功能和美学结果，尽管部分患者在术后初期出现了轻微的并发症，如感觉异常或愈合延迟。值得注意的是，有两位患者在术后出现了肿瘤复发，其中一位需要移除真皮基质并进行截肢。这表明，对于侵袭性较强的SUM，重建过程中必须格外谨慎，以确保肿瘤的完全清除，同时避免因直接覆盖残余肿瘤而增加复发风险。

在功能评估方面，使用了QuickDASH评分、Modified Mayo腕部评分和AOFAS评分等标准化工具，以衡量术后患者的手部和足部功能恢复情况。结果显示，大部分患者的评分在正常范围内，表明重建技术在功能恢复方面具有一定的可靠性。特别是对于足部的病例，AOFAS评分显示了较高的功能恢复水平，这说明在足部重建中，采用特定的皮瓣技术能够有效维持患者的日常活动能力。

本研究的局限性在于样本量较小，且为单中心回顾性研究，这可能影响结果的普遍适用性。此外，患者的重建技术存在多样性，反映了个体化的决策过程，而非统一的标准方案。因此，未来的多中心研究需要更大的样本量和标准化的重建策略，以进一步验证这些初步结果。同时，较长的随访时间将有助于评估长期的功能恢复和肿瘤复发情况。

在讨论部分，研究者指出，尽管一些文献报道了WLE后较高的局部复发率，但这些病例通常涉及较为晚期的肿瘤，而WLE本身更适合早期阶段的病变。因此，必须根据肿瘤的侵袭性和部位选择最合适的重建方法。对于上肢的病例，全层皮肤移植结合真皮基质提供了良好的功能和美学效果，而在下肢的病例中，采用特定的皮瓣技术，如趾间皮瓣，能够有效维持患者的行走能力和穿鞋舒适度。

此外，研究者还提出了一个基于肿瘤分期和部位的决策算法，以指导医生在治疗SUM时选择截肢或WLE，并决定重建的时间和类型。该算法结合了专家意见和机构经验，尽管目前尚无广泛认可的标准化方案，但为临床实践提供了有价值的参考。总体而言，本研究的结果表明，WLE结合适当的重建技术是可行的，特别是在Breslow厚度较低的情况下，能够有效减少患者的残疾风险，同时保持较高的生活质量。

综上所述，SUM的治疗和重建策略正在逐步演变，从传统的截肢转向更为功能保留的WLE，并结合多种重建技术。尽管目前尚无统一的标准方案，但基于临床经验和文献回顾，可以为不同类型的SUM提供合理的治疗建议。未来的研究需要进一步探索和优化这些策略，以提高治疗效果并减少并发症。本研究作为初步探索，为临床实践提供了重要的参考，同时也强调了在SUM治疗中，功能和美学恢复的重要性。