综述：胸大肌转移术在联合肌腱上方与下方的应用：治疗不可修复的肩胛下肌撕裂的系统性回顾——比较临床结果、并发症及失败率

《JSES Reviews, Reports, and Techniques》：Pectoralis Major Transfer Over versus Under the Conjoint Tendon for the Treatment of Irreparable Subscapularis Rupture. A Systematic Review Comparing Clinical Outcomes, Complications, and Failure Rates.

胸大肌转位术治疗不可修复肩胛下肌腱撕裂，比较上/下游腱路手术并发症及 Constant-Murley 评分，发现两者无显著差异（P=0.08）。但胸大肌胸骨头移植失败率高达27%（vs 锁骨头7%、全肌腱5%，P=0.02）。并发症率（19%）、再手术率（5%）及患者满意度（82%）均无差异。研究强调腱路位置对功能恢复影响不大，但移植肌腱类型显著影响失败率。

　　在处理不可修复的肩胛下肌腱撕裂时，胸大肌腱转移是一种被广泛认可的手术方式。这种手术方法旨在重建肩关节的力偶系统，恢复肩关节的正常功能。肩胛下肌腱是肩袖的重要组成部分，其主要功能是内旋上肢，并在肩关节运动中起到前部稳定作用，与后部的冈上肌、冈下肌和小圆肌共同作用，以实现肱骨头对肩胛盂的压缩。然而，当肩胛下肌腱出现不可修复的撕裂时，其功能丧失可能导致肩关节稳定性下降，进而引发疼痛和活动受限等问题。胸大肌腱因其尺寸较大、强度较高以及解剖位置的优势，常被用作替代肩胛下肌腱的移植物。

在胸大肌腱转移过程中，一种重要的技术选择是将肌腱置于肩胛下联合腱（conjoint tendon）之上还是之下。这种选择可能影响术后功能恢复和并发症的发生率。尽管有多种观点和手术技术，但目前尚无明确证据表明两种方式在临床结果上有显著差异。因此，本研究旨在通过系统回顾和荟萃分析，评估胸大肌腱转移时肌腱位置对术后结果的影响，并进一步分析不同肌腱来源（如胸骨头、锁骨头或整个肌腱）对功能恢复和并发症的影响。

本研究纳入了七项研究，涉及179例肩关节（174名患者）。研究结果显示，无论胸大肌腱是置于肩胛下联合腱之上还是之下，Constant-Murley评分的改善幅度相似，分别为+20.4和+28.6，且两组之间无显著差异（P=0.08）。此外，肌腱置于联合腱之上或之下的移植物失败率也相近，分别为14%和9%（P=0.46）。然而，肌腱来源对移植物失败率有显著影响，其中仅使用胸骨头的患者失败率高达27%，而使用锁骨头或整个肌腱的失败率分别为7%和5%（P=0.02）。这表明，尽管肌腱位置对术后结果影响不大，但选择合适的肌腱来源对于减少失败风险具有重要意义。

在临床并发症方面，无论是将胸大肌腱置于联合腱之上还是之下，其总体并发症发生率均为19%，且两组之间无显著差异（P=0.71）。此外，需要进行额外手术的患者比例也相近，分别为13%和6%（P=0.53）。患者满意度方面，两种肌腱位置的患者满意度分别为85%和80%，差异不显著（P=0.47）。对于不同肌腱来源，满意度分别为86%（胸骨头）、77%（锁骨头）和85%（整个肌腱），同样无显著差异（P=0.51）。这些结果表明，胸大肌腱转移时的肌腱位置选择对术后并发症和患者满意度没有明显影响，但肌腱来源的选择对移植物的失败率有显著影响。

值得注意的是，胸骨头的移植物虽然在解剖上更接近肩胛下肌腱的拉力方向，但其较高的失败率可能与多种因素有关。首先，胸骨头的肌腱纤维较短且方向更偏向下方，这可能导致其在手术中承受更大的张力和剪切力，从而增加失败的风险。其次，胸骨头的肌腱通常与前部肩关节的不稳定有关，如肩胛下肌腱撕裂后伴随的前部脱位，这些情况可能进一步削弱胸骨头的力学性能。此外，胸骨头转移可能需要额外的肌腱增强，而增强不足或愈合不良可能导致移植物失败。相比之下，锁骨头和整个肌腱的转移方式在术后稳定性方面表现更好，可能与它们的结构和力学特性有关。

本研究还发现，患者术前的手术史对术后结果有重要影响。在胸骨头转移的病例中，有较高比例的患者曾接受过同侧肩关节的手术，这可能增加了术后并发症和失败的风险。而锁骨头和整个肌腱转移的患者中，虽然也有部分存在术前手术史，但比例相对较低。因此，术前评估患者的手术史对于预测术后结果具有重要意义。

尽管本研究的总体结果表明，胸大肌腱转移时的肌腱位置选择对术后功能恢复和并发症发生率没有显著影响，但其结论也指出，胸骨头转移的失败率较高，这可能与患者的个体差异、手术技术以及术后康复等因素有关。因此，在临床实践中，医生需要根据患者的具体情况，综合考虑肌腱来源和位置选择，以优化手术效果并减少失败风险。

此外，本研究还强调了研究设计的局限性。由于胸大肌腱转移术较为罕见，现有研究的样本量普遍较小，这限制了统计分析的效力。例如，Constant-Murley评分的改善幅度在统计学上仅达到49%的效力，而额外手术的发生率也仅达到52%的效力。这些数据表明，需要更大规模的研究来进一步验证这些结果，并探索其他可能的术后评估指标，如肩关节活动范围和肌肉力量等。

总体而言，胸大肌腱转移术在处理不可修复的肩胛下肌腱撕裂方面具有良好的临床效果，能够有效恢复肩关节的力偶系统并改善患者的生活质量。然而，手术技术的选择需要根据患者的具体情况进行个性化调整，以确保最佳的手术效果和最小的并发症风险。未来的研究应进一步探讨不同手术技术对术后功能恢复的具体影响，并通过更大规模的临床试验来验证这些结果。