异体肾移植术后透析患者的再次移植率

《Kidney International Supplements》：Repeat Transplantation Rate of Dialysis Patients Following Allograft Nephrectomy

肾移植失败患者接受肾切除术与未手术者的再次移植率及生存率差异：基于USRDS数据库的回顾性队列研究显示，肾切除术组5、10、20年再次移植累积发生率分别为19%、28%、31%，显著高于对照组的16%、24%、27%（SHR 1.21，p<0.001），但两组生存率无显著差异（HR 1.09，p=0.087）。研究采用倾向得分匹配减少混杂因素，分析时间 varying事件对累积 incidences的影响。

　　本研究探讨了肾移植失败后接受肾移植切除（allograft nephrectomy）的患者是否更容易获得第二次肾移植的可能。研究结果表明，尽管存在一些免疫学上的担忧，肾移植切除与更高的重复肾移植率相关，这与当前的医学观念相矛盾。这些发现对肾移植患者的治疗策略和管理具有重要意义。

### 背景与动机

肾移植被认为是终末期肾病患者的最佳治疗方式之一，能够显著提高患者的生存率。然而，当肾移植失败后，患者往往需要重新开始透析治疗。在这些患者中，肾移植切除的实施可能会影响其未来的肾移植机会，因为切除失败的肾移植可能会增加抗人类同种抗体（anti-human alloantibodies）的水平，从而使得寻找匹配的肾源变得更加困难。尽管如此，关于肾移植切除对重复肾移植率的具体影响，目前仍缺乏明确的数据支持。

此外，慢性炎症是透析患者死亡率的重要风险因素。研究表明，肾移植失败后保留的肾脏可能成为慢性炎症的诱因，而这种炎症状态可能会进一步影响患者的预后。因此，是否进行肾移植切除的决策需要综合考虑免疫学和炎症方面的潜在影响。

### 研究设计与方法

本研究是一项回顾性、倾向评分匹配的队列研究，使用了美国肾脏数据系统（USRDS）的数据，涵盖了1995年至2015年间因肾移植失败而重新开始透析的成人患者。共有50,217名患者符合纳入标准，最终通过倾向评分匹配，有9,696名患者保留在每个研究组中。研究的目的是评估肾移植切除对重复肾移植率的影响，并通过分析患者的生存率来进一步探讨其潜在影响。

研究中使用了多种统计方法，包括时间变化的暴露变量建模、竞争风险分析以及Cox比例风险模型。此外，研究还进行了亚组分析，以探讨不同肾源（如活体供体和尸体供体）对重复肾移植率的影响。研究结果表明，肾移植切除组的患者在5、10和20年时的重复肾移植率分别为19%、28%和31%，而对照组分别为16%、24%和27%。这表明肾移植切除可能与更高的重复肾移植率相关。

### 研究结果与分析

研究的主要发现包括：肾移植切除组的患者在重复肾移植率上显著高于对照组，尽管存在一些免疫学上的担忧，如抗同种抗体水平的增加，但这些担忧并未显著影响重复肾移植率。此外，研究还发现肾移植切除组的患者在第二次肾移植时，更多地选择尸体供体，而非活体供体。这一趋势可能表明，尽管存在免疫学上的挑战，肾移植切除组的患者在寻找匹配的肾源方面并未遇到显著困难。

在生存率方面，研究结果显示肾移植切除组的患者死亡率比对照组略高，但这一差异并未达到统计学显著性。这可能表明，肾移植切除对患者长期生存的影响较小，但需要进一步的研究来验证这一结论。

### 讨论与意义

本研究的结果对肾移植失败后的管理策略提出了新的思考。尽管肾移植切除可能增加抗同种抗体的水平，但这些抗体的增加并未显著影响重复肾移植率。相反，肾移植切除可能通过减少慢性炎症，提高患者的生存率和肾移植机会。这一发现与当前的医学观念相矛盾，因此需要进一步的研究来验证其机制。

此外，研究还指出，肾移植切除的实施可能受到多种因素的影响，包括患者的免疫状态、慢性炎症水平以及医疗条件。因此，在决定是否进行肾移植切除时，需要综合考虑这些因素，并通过多方面的数据支持来确保决策的科学性。

### 方法学局限与未来研究方向

本研究虽然具有较大的样本量和较长的随访时间，但仍然存在一些方法学上的局限。首先，USRDS数据库在某些方面存在数据缺失，例如抗HLA抗体状态的记录不够全面，这可能影响对肾移植切除免疫学影响的评估。其次，数据库中缺乏足够的实验室数据，无法全面分析肾移植切除对炎症标志物的影响。此外，由于研究是基于登记数据，无法明确确定肾移植切除的适应症，因此可能存在因适应症导致的偏倚。

未来的研究需要进一步探讨肾移植切除对重复肾移植率的具体影响，以及其潜在的免疫学机制。此外，研究还应关注不同肾源对重复肾移植率的影响，以及慢性炎症在肾移植切除后的作用。这些研究将有助于更好地理解肾移植切除对患者长期预后的影响，并为临床实践提供更科学的指导。

### 总结

本研究的结果表明，肾移植切除与更高的重复肾移植率相关，这与当前的医学观念相矛盾。尽管存在一些免疫学上的担忧，但这些担忧并未显著影响重复肾移植率。此外，研究还发现肾移植切除组的患者在第二次肾移植时，更多地选择尸体供体，而非活体供体。这些发现对肾移植失败后的管理策略具有重要意义，同时也为未来的研究提供了方向。