综述：疼痛管理的药理学

《Nurse Leader》：Pharmacology of Pain Management

围手术期疼痛管理涉及多类药物应用，包括阿片类药物（需警惕耐受与成瘾风险）、局部麻醉药（减少系统副作用）、对乙酰氨基酚（安全但需防范肝损伤）、非甾体抗炎药（抗炎镇痛）、抗癫痫药（神经痛）、抗抑郁药（慢性疼痛调节）及肌肉松弛剂（缓解痉挛），强调多模式镇痛和临床监测的重要性。

　　

布莱恩·科尼利厄斯|贝利·弗里曼|安吉拉·莫德凯

德克萨斯卫斯理大学护士麻醉研究生项目，地址：美国德克萨斯州沃思堡市卫斯理街1201号，邮编76105

部分内容摘录

要点

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  尽管正在探索多模式镇痛策略以减少阿片类药物的使用并控制耐受性和成瘾等风险，但阿片类药物在围手术期麻醉中仍然至关重要。
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  局部麻醉剂可提供局部镇痛效果，由于其全身副作用较小，在小型手术中应用越来越广泛，同时相关的新给药方法也在持续研究中。
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  对轻度至中度疼痛，对乙酰氨基酚是一种安全的选择；它没有抗炎作用，但适用于

阿片类药物

阿片类药物是强效镇痛药，能与中枢神经系统中的μ-阿片受体结合，从而调节对疼痛的感知和情绪反应（表1）。¹在古代，人们使用吗啡和可待因等天然阿片类药物来缓解手术疼痛。²20世纪，芬太尼等合成阿片类药物彻底改变了外科镇痛方式，既提高了镇痛效果，又减少了副作用。目前，阿片类药物仍是主要的围手术期镇痛手段

局部麻醉剂

局部麻醉剂能提供局部镇痛效果，同时避免全身副作用（表2）。多种镇痛药物都有局部制剂形式，包括局部麻醉剂、类固醇和非甾体抗炎药。这些制剂可以是液体、凝胶或乳膏，可涂抹在皮肤、黏膜和结膜上，适用于小型手术和牙科操作，或用于缓解表面疼痛。

选择局部麻醉剂时需考虑

对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚（泰诺）是一种广泛使用的非处方药，用于缓解疼痛和退烧（表3）。它对轻度至中度疼痛（如头痛、肌肉酸痛、牙痛和月经痛）特别有效。⁷与非甾体抗炎药（NSAIDs）不同，对乙酰氨基酚没有抗炎作用，因此对于因胃部刺激或出血风险而不能使用NSAIDs的患者来说是一个更好的选择。⁸它的作用机制主要是通过抑制

非甾体抗炎药

非甾体抗炎药是一类常用的镇痛、退烧和抗炎药物。它们通过抑制环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2（COX-2）来发挥作用，这两种酶在前列腺素的生成中起关键作用，而前列腺素会促进炎症、疼痛和发热（表4）。⁹不同的非甾体抗炎药（如塞来昔布、布洛芬、酮洛酸和萘普生）具有不同的药理特性。塞来昔布（Celebrex）是一种选择性COX-2抑制剂

抗癫痫药物

抗癫痫药物（如卡马西平、加巴喷丁、拉莫三嗪（Lamictal）、普瑞巴林（Lyrica）和丙戊酸）常用于疼痛管理，尤其是在神经性疼痛综合征中（表5）。¹²这些药物最初是为预防癫痫发作而开发的，通过调节神经活动并稳定过度活跃的神经信号来发挥作用。加巴喷丁和普瑞巴林是最常用的抗癫痫药物之一

抗抑郁药

抗抑郁药物（如阿米替林、去甲替林、度洛西汀、米纳西普兰和文拉法辛）常用于慢性疼痛的管理，尤其是在纤维肌痛、神经性疼痛和慢性肌肉骨骼疼痛等疾病中（表6）。¹⁵这些药物作用于血清素和去甲肾上腺素等神经递质，对调节中枢神经系统中的疼痛感知起着重要作用。阿米替林和去甲替林属于三环类抗抑郁药

肌肉松弛剂

骨骼肌松弛剂是一类用于缓解急性肌肉痉挛和慢性肌张力障碍的药物。¹⁷它们主要分为两类：解痉剂和抗痉挛剂，不过两者之间存在一定重叠。使用肌肉松弛剂时应注意其可能产生的镇静作用，尤其是当患者同时服用其他具有镇静作用的药物时。

解痉/抗痉挛药物

骨骼肌解痉剂常用于治疗由不自主肌肉收缩引起的急性局部肌肉疼痛（表7）。这些肌肉痉挛可能由损伤或神经压迫引起。¹⁸某些解痉剂也用于缓解慢性疾病（如背痛和脊髓损伤）引起的不适。解痉剂主要作用于中枢神经系统，抑制神经信号的传递

抗痉挛药物

抗痉挛药物通常用于治疗与慢性神经系统疾病相关的肌肉痉挛性疼痛，包括脑瘫、多发性硬化症和脊髓或脑损伤（表8）。²¹这些疾病中的痉挛性疼痛是由于运动神经元兴奋性增加导致的。常用的抗痉挛药物包括巴氯芬和丹曲林。巴氯芬是一种γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂

复合解痉/抗痉挛药物

地西泮和替扎尼定既可以作为解痉剂也可以作为抗痉挛剂使用（表9）。地西泮（Valium）是一种苯二氮卓类药物，具有抗焦虑和抗惊厥作用，同时也被用作肌肉松弛剂。它通过增强GABA的作用来缓解严重肌肉痉挛。但由于容易产生依赖性和耐受性，地西泮通常仅建议短期使用。

类固醇

类固醇因其强大的抗炎和免疫抑制作用而在疼痛管理中发挥重要作用（表10）。这些药物能减轻肿胀，适用于骨关节炎、类风湿性关节炎、皮肤疾病和自身免疫性疾病等病症。^26,27某些类固醇可通过硬膜外注射（ESI）或直接注射到关节中，用于治疗损伤、慢性脊柱疼痛和神经根性疼痛。此外，还有一些类固醇可用于

α-2肾上腺素能激动剂

α-2肾上腺素能激动剂（如可乐定和右美托咪定）越来越多地被用作疼痛管理的辅助手段（表11）。²⁹这些药物通过阻断疼痛和应激信号到大脑的传递，发挥镇痛和镇静作用。⁴它们有助于减少阿片类药物的使用及其相关副作用（如痛觉过敏、便秘、恶心/呕吐和呼吸抑制）。在无法使用阿片类药物的情况下，α-2激动剂非常有用

临床护理要点

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  阿片类药物管理：有效的阿片类药物管理需要密切监测耐受性、依赖性和呼吸抑制的迹象，因此针对患者的个体评估和持续监测至关重要。
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  局部麻醉剂的使用：在小型手术中使用局部麻醉剂时，正确的应用技术和了解剂量限制对于避免局部和全身毒性非常重要。
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  对乙酰氨基酚的安全性：尽管使用广泛，但过量服用对乙酰氨基酚是导致急性肝损伤的主要原因

披露

作者们没有需要声明的利益冲突。