《Progress in Cardiovascular Diseases》：Silence is not always Golden: Should we perform catheter ablation in asymptomatic atrial fibrillation? Clinical debate and emerging evidence
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房颤（AF）作为全球健康负担，无症状病例导致诊断延迟和风险低估。新兴证据支持早期消融干预，尤其脉冲场消融（PFA）通过非热 irreversible电穿孔技术实现组织选择性消融，显著改善安全性。研究显示无症状AF患者存在类似症状患者的卒中、心衰及疾病进展风险，需个体化决策。
马可·斯基亚沃内（Marco Schiavone）| 路易吉·迪·比亚塞（Luigi Di Biase）
意大利米兰蒙齐诺心脏病中心（Centro Cardiologico Monzino IRCCS）临床电生理学与心脏起搏科
摘要
心房颤动（AF）已成为全球日益严重的健康问题，是导致发病率和死亡率的主要原因之一。相当一部分心房颤动病例表现为无症状或亚临床状态，从而导致诊断不足和治疗延误。尽管传统上认为心律控制（尤其是导管消融术）主要适用于有症状的患者，但新的证据表明，无症状患者也面临类似的中风、心力衰竭和心房颤动进展风险。最新研究数据挑战了“无症状心房颤动属于良性病变”的观点。荟萃分析和登记研究显示，有症状和无症状患者之间的不良结局发生率相当，且未经治疗时无症状患者的心房颤动进展更为常见。诸如EAST-AFNET 4等随机试验以及多项以消融术为主的治疗策略的研究（如EARLY-AF、Cryo-FIRST）支持尽早进行心律控制，即使在没有症状的情况下也应考虑这一措施。此外，脉冲场消融（PFA）是一项具有变革性的技术，能够实现组织选择性的非热损伤，并显示出良好的早期临床效果。虽然目前尚未有指南推荐对所有无症状患者常规实施消融术，但不断发展的证据和更高的安全性表明，在特定人群中采取更积极的心律控制策略是可行的。基于风险分层和患者个体差异的共享决策机制至关重要。随着新数据的出现，将消融术的适应症扩展到无症状心房颤动的必要性日益增强。
引言
心房颤动（AF）的发病率不断上升，被称为21世纪的心血管疾病流行病，对发病率和死亡率有显著影响，并给医疗系统带来了巨大负担。1,2早期识别和针对性治疗有助于减少相关并发症。然而，管理心房颤动的一个主要障碍是其通常隐匿的性质。大量心房颤动病例无症状或处于亚临床阶段，直到出现并发症才被发现。根据2023年ACC/AHA/ACCP/HRS指南3，由于未诊断病例数量众多，实际患病率可能被低估。例如，一项回顾性研究估计，2015年美国超过560万例心房颤动病例中约有11%未被诊断，这意味着约有60万人患有无症状心房颤动。这种诊断差距导致了治疗延误、血栓栓塞风险增加以及错失了可能改变疾病进展的早期心律控制机会。
因此，人们越来越关注识别那些可以从心律控制策略中受益的无症状患者群体4，例如患有心力衰竭的患者或70岁以下的患者，对于这些患者而言，通常更倾向于采用心律控制而非单纯控制心率，因为窦性心律可能为未来的治疗提供基础5
章节摘录
我们是否应该对无症状心房颤动进行消融？
是否应对无症状心房颤动患者实施导管消融术仍是现代电生理学领域争论最多的话题之一。新的证据表明，某些无症状患者（尤其是那些持续心房颤动、心房颤动负担重或存在早期心房结构重塑迹象的患者）面临与有症状患者相似的中风、心力衰竭和死亡风险6。这些患者还可能因未被察觉的症状而出现其他健康问题
“无声”的心房颤动：越来越多的证据
一个重要的问题是，在临床试验和日常实践中，那些未报告心房颤动或心悸症状的患者是否真的可以被视为无症状。许多患者可能会无意识地调整生活方式，减少体力活动以避免不适，从而掩盖症状的存在。关于患者功能状态的简单询问可能得到否定回答，而更详细的检查也常常无法发现症状
越早越好
随着越来越多的证据支持尽早进行心律控制（包括导管消融术），即使对于无症状患者也是如此8,9。Turagam等人（2021年）的一项关键荟萃分析10汇总了六项随机对照试验（EARLY-AF11、STOP-AF12、Cryo-FIRST13、RAAFT-114、RAAFT-215和MANTRA-PAF16）的数据，这些试验共纳入了1212名接受一线导管消融或抗心律失常药物治疗的阵发性心房颤动患者
心房颤动消融术能否降低中风、心力衰竭和死亡率？
考虑对无症状心房颤动患者进行消融的一个有力理由是它有可能改变疾病的自然进程。早期进行消融术可以防止病情进展为持续性心房颤动，减少心房结构重塑，并减轻心力衰竭和中风等后续并发症。多项大型观察性研究评估了导管消融术是否除了控制症状外还能带来其他益处，特别是降低中风、心力衰竭和死亡率
更安全的治疗途径：脉冲场消融的作用
过去，对于许多无症状心房颤动患者而言，消融术的推广面临的主要障碍是风险与收益之间的不平衡。然而，脉冲场消融（PFA）的出现显著改变了这一状况，提供了一种可能更安全、更有效的治疗选择31。与射频消融或冷冻球囊消融不同，PFA利用非热不可逆电穿孔技术进行精确治疗
结论
我们总结认为，尽管需要进一步的专门研究来明确消融术在无症状心房颤动中的作用，但越来越多的证据支持采取积极的心律控制策略（包括导管消融术）。重要的是，即使没有症状，也应考虑消融术，尤其是在心房颤动负担重、持续存在、左心房结构重塑等因素存在的情况下
作者贡献声明
马可·斯基亚沃内（Marco Schiavone）：数据可视化、验证、概念构建、撰写（审阅与编辑、初稿撰写。
路易吉·迪·比亚塞（Luigi Di Biase）：数据可视化、验证、监督、概念构建、撰写（审阅与编辑、初稿撰写。
利益冲突声明
斯基亚沃内博士曾接受过Boston Scientific、GE HealthCare和Haemonetics公司的演讲酬金。迪·比亚塞博士曾担任Biosense Webster, Inc.、Stereotaxis、I-Rhythm、Abbott、Medtronic、Biotronik、AtriCure、Haemodinamics、Siemens和Zoll Medical等公司的顾问。
