美国急性护理医院尿液培养与尿常规检测实践趋势分析（2017-2020年）：诊断管理干预措施成效评估

《Infection Control & Hospital Epidemiology》：Urine culture and urinalysis utilization practices in United States acute care hospitals between 2017 and 2020

本刊推荐：为解决住院患者尿液培养(UC)不当导致的抗菌药物滥用问题，研究人员开展全国性回顾性队列研究，发现2017-2020年间美国急性护理医院UC使用率下降(129.2→120.0/1000出院人次)，伴阳性尿常规(UA)比例显著上升(60.5%→68.1%)，提示诊断管理措施可能已产生积极影响。

　　

当患者因发热或尿频尿急等症状入院时，医生往往会开具尿液检测以排查尿路感染(UTI)。然而在临床实践中，不必要的尿液培养(UC)检查可能导致抗菌药物滥用、细菌耐药性增加等严重后果。尤其对于无症状菌尿(ASB)患者，国际指南明确建议除孕妇等特定人群外不应进行抗菌治疗，但现实中医护人员仍频繁面临诊断困境——如何准确区分真正需要治疗的尿路感染与无需干预的无症状菌尿？

这一问题背后隐藏着更复杂的医疗系统症结。近年来兴起的诊断管理(Diagnostic Stewardship)策略试图通过优化检测流程来改善临床决策，例如推行条件反射性尿液培养(即仅当尿常规(UA)呈阳性时才进行培养)、从电子病历订单集中移除不适当的检测项目等。但这些干预措施在全国范围内的实施效果如何？是否真正改变了医生的检测行为？这正是美国疾病控制与预防中心(CDC)研究团队试图解答的核心问题。

研究人员利用PINC AI医疗数据库(PHD)这一覆盖全美的医疗大数据平台，对2017-2020年间277家急性护理医院的住院患者数据展开深入分析。他们特别关注首次尿液培养(索引UC)及其相关尿常规的检测模式，通过严谨的统计方法追踪四年间的实践变化趋势。

关键技术方法包括：1）基于LOINC^?代码从实验室数据中识别UA/UC检测记录；2）采用敏感度最高的阳性UA定义（白细胞>10个/高倍视野或白细胞酯酶/亚硝酸盐阳性）；3）运用负二项回归分析UC率变化趋势；4）通过多变量多项逻辑回归模型识别预测因子；5）使用广义估计方程(GEE)校正医院层面的聚类效应。

研究结果揭示出令人鼓舞的变化趋势。在纳入分析的1,170,072例索引尿液培养中，整体UC率为每千出院人次124.7例，且呈现显著下降趋势（p<0.0001）。更关键的是，伴随阳性UA的UC比例从2017年的60.5%稳步上升至2020年的68.1%，而未经UA直接进行UC的比例则从19.3%降至10.5%。这种"质升量降"的模式提示检测行为可能正朝着更精准的方向发展。

患者与医院特征分析

通过分层分析发现，女性患者UC的阳性UA比例显著高于男性(70.6% vs 56.3%)。值得注意的是，在诊断为UTI的患者中，阳性UA组占比达56.6%，而阴性UA组仅10.2%，印证了UA对UTI的诊断价值。癌症患者更易出现阴性UA或无双联检测的情况，这可能与免疫抑制状态导致的非典型临床表现有关。

设施水平变异特征

各医院实践存在显著差异：阳性UA组的中位比例为75.0%（四分位距55.6%-86.4%），而阴性UA和双联检测组分别为15.0%和5.3%。这种异质性提示不同机构对诊断管理策略的采纳程度不一，为针对性改进提供了方向。

预测因子识别结果

多变量模型显示，男性（阴性UAOR=2.10；无双联检测OR=1.41）、年龄<65岁、癌症诊断等因素显著预测不理想检测模式。地域分析表明中西部医院无双联检测的几率较低（OR=0.34），而农村医院阴性UA几率更高（OR=1.36）。这些发现有助于精准定位需要加强管理的患者群体和机构类型。

本研究通过大样本数据验证了诊断管理措施在全国层面的潜在影响。UC率下降与阳性UA比例上升的协同变化，符合条件反射性培养等干预措施的理论预期。虽然无法直接确认各医院具体实施情况，但时序性模式与诊断管理推广的轨迹高度吻合。

研究同时指出需要持续关注的薄弱环节：特定人口学特征（男性、年轻患者）和临床情况（癌症患者）仍更易接受可能不必要的检测。这提示未来管理策略需结合患者个体化因素，而非采取"一刀切"方案。

值得注意的是，医疗支付方类型的影响机制值得深入探讨——Medicaid参保者阴性UA几率更高，可能反映医疗资源获取或临床决策模式的系统性差异。这一发现与健康公平性研究相呼应，提示诊断管理需置于更广泛的社会决定因素框架下考量。

作为首项全国性尿液检测实践趋势研究，该成果为医疗质量改进提供了重要基准数据。尽管存在行政数据局限性（如无法直接评估检测适当性），但通过创新性的检测结果关联分析方法，为诊断管理评估建立了可行范式。

这些发现正值SHEA诊断管理工作组大力推广最佳实践之际，具有重要政策意义。未来研究可结合混合方法，既量化干预措施覆盖率，又质性分析实施障碍，从而加速证据向实践的转化。随着诊断管理理念的深化，持续监测其对患者预后和抗菌药物耐药性的长期影响，将是完善医疗质量闭环的关键所在。