辅助生殖技术妊娠的超声特征及结局——异位妊娠的情况

《International Journal of Women's Health》：Ultrasound Features and Outcomes of Assisted Reproductive Technology-Conceived Heterotopic Pregnancies

本研究回顾性分析了21例接受辅助生殖技术（ART）的异位妊娠（HP）患者的超声特征及妊娠结局，比较了手术干预与期待管理的疗效。结果显示，手术组血管阻力指数（RI/PI/S/D）显著低于期待组（P<0.05），免费液体存在是手术指征的强预测因素（OR=5.83）。多变量分析表明，RI降低与期待管理成功相关（aOR=0.14），而玉米角种植体预示更高的妊娠丢失风险（aOR=3.42）。期待组所有患者均健康分娩，手术组妊娠丢失率为18.2%。建议结合超声血管指数和临床稳定性制定个体化管理策略。

　　异位妊娠（Heterotopic Pregnancy, HP）是一种罕见但具有潜在生命危险的妊娠类型，其特征为同时存在宫内妊娠（Intrauterine Pregnancy, IUP）和宫外妊娠（Ectopic Pregnancy, EP）。随着辅助生殖技术（Assisted Reproductive Technology, ART）的广泛应用，尤其是体外受精与胚胎移植（In Vitro Fertilization and Embryo Transfer, IVF-ET）和促排卵治疗，HP的发生率有所上升，已达到ART妊娠的1%至3%。这种现象主要与多胎移植、输卵管功能障碍以及卵巢刺激导致的输卵管运动异常有关。因此，对HP的诊断和管理策略亟需优化，以确保患者的安全和妊娠的顺利进行。

在临床实践中，HP的诊断面临诸多挑战。尽管超声检查是目前公认的金标准，但由于HP的罕见性，其在超声图像中常被误诊为自然流产，尤其是在妊娠早期，由于孕酮对经典症状（如阴道出血和腹痛）的抑制作用，使得症状不典型。此外，HP有时会被误认为是黄体破裂或卵巢过度刺激综合征，进一步增加了误诊的可能性。虽然已有研究提出β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）水平的连续监测在HP诊断中的应用价值有限，但三维多普勒超声等新兴技术显示出一定的潜力，但仍缺乏标准化的临床应用指南。

本研究回顾性分析了2017年至2023年间苏州大学附属第一医院生殖医学中心收治的21例HP患者的临床资料，旨在探讨HP的超声特征及其对妊娠结局的影响。研究将患者分为期待管理（Expectant Management, EM）组和干预组（Intervention Group, IP）进行比较，分析其治疗方式、超声表现和妊娠结局。通过合理的统计方法，研究者评估了超声参数对治疗选择和妊娠结果的预测价值，并利用多变量逻辑回归模型调整了可能的混杂因素。

研究结果显示，干预组患者的血管指数显著低于期待管理组。具体而言，阻力指数（Resistance Index, RI）在干预组中为0.55±0.01，而在期待管理组中为0.61±0.04；脉动指数（Pulsatility Index, PI）分别为0.85±0.06和1.04±0.11；收缩/舒张比（S/D）分别为2.23±0.09和2.63±0.24。这些差异均具有统计学意义（P<0.05），表明较低的血管指数可能与妊娠的不稳定性有关，提示需要及时干预。此外，腹腔内游离液体的存在是预测干预必要性的关键指标，其比值比（Odds Ratio, OR）为5.83，95%置信区间为1.08–31.42。这一发现强调了游离液体在评估HP患者是否需要手术治疗中的重要性。

多变量分析进一步揭示了两个关键的预测因素：RI的降低与期待管理的成功率显著相关（调整后OR为0.14，每下降0.1单位，95% CI为0.03–0.62，P=0.01），而子宫角植入则与妊娠丢失风险增加相关（调整后OR为3.42，95% CI为1.18–9.94，P=0.02）。这些结果表明，血管参数不仅是判断HP稳定性的有效工具，还可以作为制定个体化治疗方案的重要依据。例如，对于RI值较低、PI值较低且S/D比值较低的患者，可能更适合采用期待管理策略，而子宫角或间质部位的植入则提示更高的手术风险。

在治疗方式方面，干预组患者接受了腹腔镜手术，包括输卵管切除或异位妊娠组织切除。而期待管理组患者则通过定期超声检查和β-hCG监测进行观察。结果显示，干预组中有2例发生流产（18.2%），其余9例均成功分娩健康足月婴儿（37–42周），而期待管理组的所有患者均成功分娩健康足月婴儿，且无并发症发生。这表明，在满足特定稳定性标准（如RI < 0.58、PI < 0.90、S/D < 2.30）的情况下，期待管理是一种安全有效的策略。然而，对于高风险患者，如子宫角或间质部位的植入，手术干预仍然是必要的，以降低妊娠丢失的风险。

研究还强调了HP的诊断和管理过程中存在的挑战。首先，由于HP的罕见性和症状的不典型性，早期诊断困难，容易延误治疗。其次，不同医疗机构对HP的处理方式存在差异，缺乏统一的诊断标准和治疗指南。此外，β-hCG水平的动态变化与异位妊娠组织的活性之间的相关性较弱，这使得连续监测β-hCG在HP管理中的应用价值有限。因此，未来的临床实践应更加依赖于超声检查，尤其是结合高分辨率的多普勒成像技术，以提高诊断的准确性和及时性。

在超声检查技术方面，本研究采用了高定义血流（HD-Flow）模式，这是一种结合高分辨率B型超声和敏感运动检测算法的先进技术，能够更清晰地显示小血管中的低速血流。这种技术在评估异位妊娠的血流稳定性方面具有显著优势，能够帮助医生更准确地判断妊娠的进展和风险。此外，超声检查的标准化和质量控制也是确保研究结果可靠性的关键因素。所有超声检查均在设定的条件下进行，使用标准的探头频率和设备，并通过定期的灰阶和多普勒敏感度校准来确保测量的准确性。操作人员均持有至少5年的妇产科超声认证，并且在测量过程中保持对患者临床资料的盲法，以减少主观偏倚。

在临床管理方面，本研究提出了基于超声特征的分级管理策略。对于血流分级为I级的患者，可以选择期待管理；而对于血流分级为II或III级的患者，则建议进行手术干预。这种分级管理策略不仅提高了诊断的准确性，还为临床决策提供了依据。此外，研究还指出，对于具有特定临床特征的患者，如子宫角植入或存在游离液体，应更加谨慎地评估其是否需要手术治疗，以减少不必要的干预。

本研究的局限性包括样本量较小，尤其是期待管理组仅有10例，这可能影响结果的普遍适用性。此外，由于是回顾性研究，数据来源可能存在一定的偏差。因此，未来的研究应通过更大规模、前瞻性、多中心的设计来验证这些发现，并进一步探讨血管参数在HP管理中的具体应用价值。同时，还需要关注HP患者在手术后的长期预后，包括对生育能力和母婴健康的影响。

总之，本研究为HP的诊断和管理提供了重要的临床参考。通过结合HD-Flow多普勒参数和标准化的临床稳定性评估，可以更准确地识别高风险患者，并制定个体化的治疗方案。这些发现不仅有助于优化HP的管理策略，还为未来制定更科学的临床指南提供了依据。在实际临床工作中，应加强对HP的警惕性，尤其是在ART治疗后的早期妊娠阶段，通过及时的超声检查和血流评估，确保患者的妊娠安全。同时，对于高风险患者，应考虑更积极的干预措施，以减少妊娠丢失的风险。