质子泵抑制剂对房颤导管消融术后食管瘘影响的多中心研究：POTTER-AF亚组分析

《EP Europace》：Influence of proton pump inhibitors on the incidence and clinical course of oesophageal fistula following catheter ablation for atrial fibrillation: a subanalysis of the POTTER-AF study

本刊推荐：为探究质子泵抑制剂(PPI)能否预防房颤(AF)导管消融术后最严重的并发症——食管瘘(OF)，研究团队对POTTER-AF研究中114例OF患者进行亚组分析。结果显示，常规PPI处方并未降低OF发生率(0.023% vs 0.024%, P=0.842)，两组患者在症状出现时间、并发症发生率和死亡率(65.9% vs 65.5%)方面均无显著差异。该研究对临床合理用药具有重要指导意义，提示需重新评估PPI在OF预防中的常规应用价值。

　　

在心律失常治疗领域，心房颤动(Atrial Fibrillation, AF)作为最常见的心律失常类型，其全球发病率和患病率持续攀升。导管消融术，特别是肺静脉隔离(Pulmonary Vein Isolation, PVI)，已成为AF治疗的基石性技术。然而，尽管历经多年技术积累与设备革新，食管瘘(Oesophageal Fistula, OF)这一罕见但致命的并发症始终是悬在电生理医师头上的"达摩克利斯之剑"，其死亡率高达60%以上。

POTTER-AF研究此前报道的OF发生率为0.025%，虽然数值极低，但一旦发生后果不堪设想。面对这一临床难题，医学界普遍采取质子泵抑制剂(Proton Pump Inhibitor, PPI)作为预防性治疗手段，其理论依据在于通过抑制胃酸分泌来减轻胃食管反流，从而阻断消融所致食管损伤向瘘管形成的恶性进展。然而，这一临床实践始终缺乏高级别循证医学证据的支持。更值得关注的是，近年研究发现PPI并非完全无害，其与药物相互作用和感染风险增加等安全性问题逐渐浮出水面。

在此背景下，由Thomas Beiert和Roland Richard Tilz共同领导的研究团队开展了这项具有重要临床意义的亚组分析，旨在评估PPI对AF导管消融术后OF发生率和临床病程的真实影响。该研究结果近期发表于心血管电生理领域权威期刊《EP Europace》。

研究团队采用多中心回顾性研究设计，对POTTER-AF研究中114例确诊OF患者的临床数据进行了深入分析。这些患者来自全球214个电生理中心，其中195个中心提供了完整的机构级PPI处方数据。研究人员将患者分为PPI治疗组(85例)和非PPI治疗组(29例)，比较两组在基线特征、临床表现、并发症发生率和预后等方面的差异。统计方法上，对符合正态分布的连续变量采用t检验，非正态分布变量采用Mann-Whitney U检验，分类变量则使用Fisher精确检验进行分析。

常规质子泵抑制剂处方实践

分析显示，在提供数据的195个中心中，155个(79.5%)中心常规在AF消融术后给予PPI治疗。令人意外的是，常规使用PPI的中心OF发生率为0.023%±0.053%，而未常规使用PPI的中心为0.024%±0.067%，两组无统计学差异(P=0.842)。随时间推移，OF患者中PPI处方率从2009年前的30%显著上升至2018年后的93%，反映了临床实践中对PPI预防作用的普遍认可。

患者人群特征

114例OF患者平均年龄为62.5±11.4岁，阵发性、持续性和长程持续性AF分别占43%、50%和7%。两组患者在年龄、AF类型等基线特征上无显著差异，但PPI治疗组女性比例显著较低(41.2% vs 67.9%, P=0.017)。消融能量源以射频消融(96.5%)为主，低温球囊(2.6%)和激光球囊(0.6%)使用较少。值得注意的是，PPI治疗组接触力测量导管使用率显著更高(56.3% vs 17.2%, P<0.001)，45.7%的患者接受了左心房附加线性消融。

临床表现

两组患者在症状出现时间和诊断时间上无显著差异。PPI组与非PPI组从手术到首发症状的中位时间分别为17.0天和21.0天(P=0.177)，从手术到确诊的中位时间分别为20.0天和25.0天(P=0.123)。发热(60.0% vs 58.6%)、胸痛或吞咽痛(54.1% vs 58.6%)、神经系统症状(44.7% vs 37.9%)等初始临床表现两组间也无统计学差异。

并发症与预后

并发症分析显示，严重脓毒症或感染性休克(53.2% vs 73.1%)、昏迷(45.6% vs 50.0%)、卒中或脑出血(19.0% vs 38.5%)、胃肠道出血(16.5% vs 19.2%)、心脏压塞(11.4% vs 11.5%)等主要并发症发生率两组间均无显著差异。最关键的预后指标——死亡率在PPI组和非PPI组分别为65.9%和65.5%(P=1.00)，表明PPI治疗并未改善OF患者的生存率。在后遗症方面，主要后遗症(8.2% vs 13.8%)、轻微后遗症(9.4% vs 6.9%)和无后遗症(15.3% vs 13.8%)的患者比例两组间也无统计学差异。

本研究通过大规模多中心数据分析得出三项核心结论：首先，机构级常规PPI处方并未降低AF消融术后OF的发生风险；其次，PPI治疗对OF的临床表现、病程进展和最终预后均无显著影响；第三，临床实践中PPI的使用率在过去十年中显著上升，与证据缺乏形成鲜明对比。

这些发现对当前临床实践提出了重要挑战。PPI被广泛用于AF消融术后的理论基础在于减少胃酸对受损食管的刺激，但本研究结果表明这一预防策略可能基于错误的病理生理假设。与本研究结果相呼应，Ugata等人的全国性研究同样未发现PPI对死亡率或严重食管损伤的保护作用。唯一提示PPI可能有益的证据来自MADE-PVI试验的亚组分析，显示对已存在反流性食管炎的患者或有保护作用，但这一结论需要进一步验证。

值得注意的是，本研究作为回顾性分析且仅纳入已发生OF的患者，无法评估PPI对OF发生的因果性影响。然而，其在症状出现时间、诊断延迟、临床表现和最终结局等方面的高度一致性，确实对PPI在OF预防中的有效性提出了质疑。

在讨论部分，作者强调尽管缺乏随机对照试验证据，考虑到PPI的低成本和相对良好的安全性，经验性使用PPI对于热消融手术仍是一种合理选择。但临床医师需权衡其潜在的药理学相互作用和感染风险增加等不良反应。

该研究存在几项重要局限性：回顾性设计固有的偏倚风险、未评估观察期内PPI处方实践的变化、缺乏PPI治疗具体细节(如药物种类、剂量和疗程)等信息。这些限制突显了未来需要前瞻性随机研究来明确PPI在OF预防中的真正价值。

总之，这项迄今最大规模的OF病例分析为临床实践提供了重要参考，提示当前广泛采用的PPI预防策略可能需要重新评估。在等待更高级别证据的同时，临床医师应个体化权衡PPI使用的利弊，而非将其作为常规预防措施。该研究不仅对AF导管消融并发症防治具有直接指导意义，也为心血管介入治疗领域的围术期用药优化提供了方法学借鉴。