手术时机对自然关节化脓性关节炎患者长期预后的影响：基于DOOR评分系统的多中心队列研究

《Open Forum Infectious Diseases》：Consequences of Delaying Surgical Intervention in Patients with Native Joint Septic Arthritis

本研究针对自然关节化脓性关节炎（NJSA）手术干预时机对长期预后的影响这一临床难题，通过一项多中心回顾性队列研究，首次将结局期望分级（DOOR）框架应用于NJSA疗效评估。研究发现，延迟手术（≥3天）与1年治疗失败风险增加显著相关（HR 1.5），即使校正年龄和合并症后关联依然存在，为当前指南推荐早期手术（诊断后24小时内）提供了重要的真实世界证据支持。

　　

关节红肿热痛，活动受限，甚至高烧不退——这可能是自然关节化脓性关节炎（Native Joint Septic Arthritis, NJSA）发出的危险信号。作为一种严重的肌肉骨骼感染，NJSA可导致关节破坏、长期功能障碍、全身性并发症，甚至死亡。及时识别和有效管理是改善预后的关键，其中手术清创或关节引流等感染源控制措施扮演着核心角色。尽管2023年发布的《自然关节化脓性关节炎手术和抗生素治疗（SANJO）共识》建议在诊断后24小时内进行手术干预，但这一推荐基于低质量证据（C2级），且缺乏关于延迟手术对长期结局影响的有力数据。以往的研究多关注短期结局或单一终点，难以全面反映手术时机对患者整体预后的综合影响。为了解决这一临床不确定性，研究人员开展了一项多中心回顾性队列研究，并引入了结局期望分级（Desirability of Outcome Ranking, DOOR）这一更全面、以患者为中心的评估框架，旨在深入探讨延迟手术与NJSA患者1年临床结局的关联。

为了回答上述问题，研究人员利用了美国梅奥诊所（亚利桑那州、佛罗里达州、明尼苏达州和威斯康星州院区）2012年1月至2021年12月期间的医疗数据，进行了一项多中心回顾性队列研究。研究纳入了268名接受手术治疗的成年NJSA患者。研究团队通过国际疾病分类（ICD）代码初步识别病例，并手动审查电子病历以根据改良的纽曼标准确认诊断。主要收集的数据包括人口统计学特征、合并症（计算年龄校正的查尔森合并症指数Charlson Comorbidity Index, CCI）、临床表现、微生物学结果、手术方式、抗菌药物治疗以及临床结局。研究的核心暴露变量是从入院到首次手术干预的时间，分别作为连续变量和分类变量（<1天、1-2天、≥3天）进行分析。主要结局是术后1年的临床状态，采用专门为NJSA设计的9级改良DOOR序数量表进行评估，该量表整合了生存状态、治疗失败（复合终点，包括复发、再感染、再入院、重大手术事件或任何原因死亡）以及关节功能恢复（完全恢复或合格恢复）等多个维度。次要结局包括死亡率、治疗失败和手术事件等DOOR量表的各个组成部分。统计分析采用了比例优势序数逻辑回归模型分析DOOR结局，Cox比例风险模型分析时间至事件（死亡、治疗失败）结局，并进行了未校正和校正（年龄和CCI）的分析。

基线 Demographic 和 Clinical 特征

研究共纳入268例患者，中位年龄62.3岁，61%为男性。患者合并症负担较高，中位CCI为2。最常见的受累关节是膝关节（43%）。金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）是最主要的病原体（59%）。手术时机分布如下：30%的患者在入院后<1天内手术，47%在1-2天内，24%延迟至≥3天。延迟手术的主要原因包括诊断不确定性（32%）和血流动力学不稳定（19%）等。

1年时的 Clinical 结局

术后1年，57%的患者达到了DOOR量表的最佳结局（第1级：存活、无事件、完全恢复）。相反，1年死亡率为14%（DOOR第9级）。治疗失败的总发生率为34%。在1年存活者中，78%实现了完全恢复，22%为合格恢复（存在持续疼痛、活动度受限或需要助行器等）。

手术 Timing 与结局之间的 Association

未校正分析显示，手术延迟时间（作为连续变量）与更高的（更差的）DOOR评分显著相关（OR per IQR增加[0至2天]: 1.5）。更长的延迟也与更高的1年死亡率（HR per IQR: 1.7）和治疗失败风险（HR per IQR: 1.5）相关。当按时间间隔分类分析时，与<1天组相比，≥3天组患者的治疗失败风险显著增高（1年失败率：46% vs 27%）。在校正了年龄和CCI后，手术延迟与治疗失败之间的关联仍然具有统计学意义（调整后HR per IQR: 1.5），但其与DOOR评分和死亡率的关联不再显著。手术延迟与功能恢复（合格恢复）未见显著关联。

本研究通过应用DOOR框架，首次全面评估了手术时机对NJSA患者长期多维结局的影响。核心结论是，延迟手术干预，特别是超过3天，与1年治疗失败风险增加独立相关。这一发现强化了当前专家共识和指南中关于NJSA需要及时手术清创的建议。研究的优势在于其多中心设计、长达1年的随访以及DOOR框架的应用，这使得评估超越了传统的二元终点，更全面地捕捉了对患者有意义的临床结局。然而，研究也存在局限性，例如其回顾性设计、仅纳入手术患者可能带来的选择偏倚、功能恢复评估依赖于临床记录而非标准化评分、以及未能完全控制所有潜在混杂因素（如菌血症、感染部位等）。此外，DOOR在回顾性研究中的应用尚需进一步验证。值得注意的是，研究中未发现手术延迟与功能恢复显著相关，这可能与评估方法不够敏感或受其他未测量因素影响有关。尽管如此，这项研究为NJSA的管理提供了重要的真实世界证据，强调了早期感染源控制的价值。未来需要前瞻性研究，结合更客观的功能评估指标和更全面的协变量调整，来进一步验证这些发现，并明确最佳手术时机，以最终改善NJSA患者的长期生活质量。