全上颌骨切除联合游离肩胛骨瓣重建术：免气管切开的呼吸道管理及功能美学效果评估

《European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases》：Total maxillectomy with free scapula tip flap reconstruction: Airway management, aesthetic and functional results

本研究针对全上颌骨切除术后传统需常规气管切开带来的并发症风险，通过回顾性分析16例采用游离肩胛骨尖瓣重建且未行气管切开的患者数据，发现75%患者术后即刻拔管，无再插管或气管切开病例，肺部并发症率仅6.2%。结果证实该术式可安全规避气管切开，显著缩短ICU停留（平均1天）及住院时间（平均14天），为头颈外科快速康复提供新范式。

　　

当面对晚期上颌骨或鼻窦肿瘤时，全上颌骨切除术往往是唯一可能根治的方法。然而，这种手术会造成面部中部巨大的组织缺损，不仅严重影响患者的外观，还会导致口腔与鼻腔相通，影响咀嚼、吞咽和发音等基本功能。更棘手的是，长期以来，这类大型头颈手术后的呼吸道管理一直依赖常规气管切开术。医生们担心，手术创面水肿或重建所用的组织瓣体积较大，可能会压迫气道，引起呼吸困难。但气管切开本身并非毫无风险，它可能带来出血、感染、瘢痕形成等一系列并发症，同时也会延长患者的住院时间，增加医疗负担。有没有可能在不影响安全的前提下，避免这一步骤呢？法国贝桑松大学医院耳鼻咽喉头颈外科的C. Sayah教授团队对此展开了探索。

他们的研究聚焦于一种特定的重建技术——游离肩胛骨尖皮瓣（chimeric osteo-musculo-cutaneous scapula tip flap）在全上颌骨切除术后缺损修复中的应用，并重点评估了免于常规气管切开的可行性及其长期的功能与美学结果。这项回顾性研究结果发表在《European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases》上，为头颈外科的微创化和快速康复理念提供了有力的证据。

为了回答上述问题，研究人员采用了几个关键的技术方法。本研究是一项单中心回顾性观察性研究，纳入了2015年1月至2023年7月期间因良恶性上颌骨或鼻窦肿瘤接受全上颌骨切除并游离肩胛骨尖瓣重建的所有患者。功能评估采用了多种国际通用的标准化问卷，包括用于评估生活质量的EORTC QLQ-C30和QLQ-H&N43量表，评估上肢功能的DASH（Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand）问卷，评估吞咽功能的FOIS（Functional Oral Intake Scale）量表以及评估美学效果的UW-QOL v4（University of Washington Quality of Life Questionnaire version 4）问卷。外科手术由同一组医生采用双团队模式进行，肿瘤切除经面部侧鼻旁入路，重建则使用包含肩胛骨尖、胸背动脉穿支皮瓣和背阔肌皮瓣的嵌合瓣，将肩胛骨垂直放置以重建上颌骨弓。

3.1. 研究人群

研究共纳入16例患者，平均年龄为60岁。绝大多数（15例）为恶性肿瘤，其中鳞状细胞癌占比最高（56.3%）。根据改良Brown分类，大部分缺损为IIIb型（68.8%），属于非常广泛的切除。

3.2. 主要研究目标

3.2.1. 围手术期特征

所有患者均未接受气管切开。平均手术时间为516.5分钟。12名患者（75%）在术后立即拔管，其余4名在术后第一天拔管，无一人需要重新插管。12名患者（75%）在重症监护室（ICU）平均停留1天。平均恢复经口进食时间为7.3天，平均住院时间为14天。

3.2.2. 内科和外科并发症

内科并发症发生率极低，仅有1例（6.2%）出现胸腔积液，无肺炎病例。3例患者（18.8%）因并发症再次手术，其中2例为血肿，1例为皮瓣坏死需要移除。即便如此，这些患者均未出现气道问题或需要气管切开。

3.3. 次要研究目标

3.3.1. 功能评估

对11例患者进行了长期功能分析（中位随访55个月）。所有患者言语清晰度正常，无腭咽闭合不全。所有患者均恢复了完全经口进食，超过半数（54.5%）可正常饮食。7名患者（63.6%）张口度良好。3名患者（27.3%）接受了牙科种植体修复，6名患者（54.5%）使用活动义齿。供区上肢功能评估（DASH问卷）显示仅有轻度功能障碍，平均得分为25。

3.3.2. 生活质量评估

生活质量问卷结果显示，总体健康状态尚可。患者困扰较多的症状包括嗅觉味觉障碍、疲劳、食欲不振、张口困难等。值得注意的是，所有患者在美学自评中得分均高于50分，无人因外貌而限制社交活动。

3.3.3. 美学评估

使用UW-QOL v4问卷的外观子项目进行评估，3名患者认为外观无改变，7名认为有轻微改变，仅1名患者表示外观困扰但仍能保持活动。

该研究的结论与讨论部分强调了其重要发现和意义。本研究首次系统性地报道了全上颌骨切除联合游离肩胛骨尖瓣重建术中避免常规气管切开的系列病例。结果表明，在这种大型复合重建手术后，选择性而非常规地进行气管切开是安全可行的。研究中75%的患者实现了术后即刻拔管，且无呼吸道严重并发症发生，这直接挑战了该领域长期存在的“常规气管切开”教条。

避免气管切开带来了显著的临床益处。本研究患者的平均住院时间（14天）短于文献中报道的常规行气管切开的类似手术（例如Kolb等报道的21天）。更早的拔管和脱离ICU监护促进了患者的快速康复，缩短了经鼻饲管喂养的时间（平均7.3天），这些都符合现代加速康复外科（ERAS）的理念。

在功能与美学结局方面，研究证实游离肩胛骨尖瓣能有效重建上颌骨复合缺损，恢复面部轮廓，关闭口鼻瘘，为牙科修复提供骨性基础。患者获得了令人满意的吞咽功能和言语功能，并且自我报告的美学结果良好，这对患者的心理和社会回归至关重要。

当然，研究者也客观指出了本研究的局限性，如回顾性设计、样本量较小以及缺乏对照组。决策是否行气管切开仍需基于患者个体情况、肿瘤范围和外科医生经验进行综合判断。未来的方向可能包括利用3D打印和手术导板技术进一步优化肩胛骨的塑形与定位，以及提高同期牙科种植率，从而进一步提升功能重建效果。

总而言之，这项研究为头颈外科实践提供了宝贵的证据。它证明，通过精湛的手术技术和细致的围术期管理，全上颌骨切除并游离瓣重建这一巨创手术完全可以实现“无管化”（免气管切开、尽早拔除胃管）和快速康复的目标，最终让患者在战胜疾病的同时，能更好地回归正常生活。