环境和职业因素对自身免疫性疾病、炎症性疾病及肌肉骨骼风湿性疾病的影响：新兴证据与临床意义的综述

《Current Opinion in Rheumatology》：Environmental and occupational contributors to autoimmune, inflammatory, and musculoskeletal rheumatic disease: a review of emerging evidence and clinical implications

自身免疫和炎症性风湿性疾病与遗传及环境因素（如物理创伤、心理压力、污染物、化学物质等）的交互作用被综述。研究评估了不同环境暴露对类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等疾病的发病率及活动度的影响，并利用GRADE框架分析证据强度，发现物理创伤、心理压力、空气污染（PM2.5、NOx）、化学溶剂及动物接触等存在关联，但证据质量不一。临床评估需考虑这些因素，并涉及法律因果关系判定与责任分摊。

　　近年来，关于自身免疫性和炎症性风湿病（AIRDs）以及某些由风湿科治疗的肌肉骨骼疾病的研究，逐渐揭示了遗传易感性和环境因素之间复杂的相互作用。这些疾病，如类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、银屑病关节炎（PsA）、脊柱关节炎（SpA）、系统性硬化症（SSc）、舍格伦综合征、血管炎、肌炎和纤维肌痛综合征（FMS）等，不仅与基因背景有关，还受到多种环境和心理社会因素的影响。本研究旨在系统回顾和总结这些环境和职业暴露在这些疾病发病、发展和临床表现中的可能作用，并通过GRADE框架评估证据强度，识别关键研究空白。

### 环境暴露与风湿性疾病

研究表明，环境暴露可能通过影响免疫系统和神经内分泌途径，对某些易感人群的风湿性疾病产生影响。物理创伤、心理压力、污染物和职业暴露被认为是潜在的触发因素或影响因素。在不同的研究中，如病例对照研究、队列研究和双胞胎研究，这些因素与免疫失调和疾病风险之间的联系得到了不同程度的支持。例如，一些研究发现，职业暴露于硅尘与RA和SSc的风险显著增加有关，而在某些情况下，这种关联可能受到性别、暴露程度和时间跨度的影响。

在RA的研究中，多个研究均表明吸烟和硅尘是重要的环境风险因素。一项针对RA患者的队列研究发现，长期暴露于硅尘的男性RA风险增加，而吸烟与RA的发病风险也存在显著关联。特别是在携带某些HLA-DRB1等位基因的患者中，吸烟可能进一步增加疾病风险。此外，交通污染和空气污染，如细颗粒物（PM2.5）和氮氧化物（NOx）等，也被发现与RA风险增加有关。这些研究显示，空气污染和职业暴露可能通过改变免疫反应和炎症过程，对RA的发病和进展产生影响。

对于SLE，研究发现心理创伤（如PTSD）和职业暴露（如硅尘、溶剂、金属）可能与疾病风险相关。一项针对退伍军人的纵向研究发现，PTSD与SLE的风险增加有关，尤其是在经历重大生活事件或职业暴露的个体中。另一项研究指出，长期暴露于空气污染中的PM2.5可能与SLE的疾病活动度相关，特别是与抗dsDNA抗体的水平和肾炎风险的增加有关。这些研究支持了环境因素在SLE发病和病情加重中的作用，尽管证据强度因研究设计和样本量而异。

在SSc方面，职业暴露于硅尘和溶剂被认为是主要的风险因素。多个研究显示，硅尘暴露与SSc的发病率和病情严重程度之间存在显著关联，而溶剂暴露则可能增加SSc的风险。然而，这些研究中也存在一定的局限性，如样本量较小或研究设计不够严谨，因此需要更多的研究来确认这些关联。

对于Sjogren综合征，一些研究发现，暴露于有机溶剂和空气污染可能与疾病风险增加有关。例如，一项研究显示，暴露于二氯甲烷、甲苯和氯化溶剂的个体，Sjogren综合征的发病率显著增加。这些研究虽然提供了中等质量的证据，但仍需进一步的验证。

### 心理创伤与压力

心理创伤和慢性压力也被认为是风湿性疾病的重要影响因素。研究发现，PTSD与RA和SLE的发病风险增加有关。一项涉及3143对双胞胎的研究显示，PTSD症状越严重，RA的发病风险越高。另一项针对退伍军人的研究发现，PTSD与RA和SLE的风险增加相关，尤其是在经历心理压力和职业暴露的个体中。

对于FMS，研究发现心理压力和创伤可能与疾病风险增加有关。一项研究显示，经历过身体或性虐待的个体更有可能被诊断为FMS。此外，一项针对地震后人群的研究发现，急性心理压力与FMS的发病存在关联。然而，这些研究的证据质量较低，主要受限于回顾性研究设计和样本量不足。

### 环境和化学暴露

除了物理创伤和心理压力，环境和化学暴露也被认为是风湿性疾病的重要因素。职业暴露于有机溶剂、金属和工业化学品与系统性自身免疫疾病的风险增加有关。例如，一项全国性的死亡率研究发现，从事机械操作、纺织加工和手绘工作的职业人群，RA、SLE和SSc的风险显著增加。此外，暴露于农药和溶剂可能增加SLE的风险，而在某些研究中，暴露于铀和硅尘也被发现与SLE的风险增加有关。

在PsA和SpA中，尽管有部分研究探讨了环境暴露的影响，但尚未发现一致或明确的关联。然而，一些研究显示，物理创伤和职业暴露可能与PsA和SpA的发病有关，特别是在职业暴露导致重复性机械应力的个体中。

### 动物和家庭暴露

动物和家庭暴露也被认为是风湿性疾病潜在的触发因素。例如，一项全国性死亡率研究发现，职业性动物接触与RA的风险增加有关。此外，一些研究显示，暴露于猫和鸟类可能与RA的风险增加有关，尤其是在具有特定遗传背景的个体中。然而，这些研究的证据质量较低，且存在一定的局限性。

### 法律与医学的交叉影响

在法律和医学的交叉领域，环境因素、职业暴露、创伤和心理社会压力的因果关系和加重作用常被讨论。法院强调，确定因果关系需要医学证据和解释，而不能仅依赖非医学专家的判断。例如，在某些案例中，法院认为，即使有职业暴露，如果不能明确证明其与疾病进展的因果关系，也无法获得赔偿。因此，医生在评估患者的疾病史和相关法律案件时，需要详细分析这些因素，并提供充分的医学证据支持。

### 未来研究方向与临床意义

尽管已有大量研究探讨了环境和职业暴露对风湿性疾病的影响，但仍存在许多研究空白。未来的研究应优先考虑更客观和详细的暴露评估，以及明确的疾病发生时间关系。这不仅有助于加深对疾病发病机制的理解，还可能对疾病的管理和预防提供新的思路。同时，这些研究也为临床实践提供了重要的参考，帮助医生在诊断和治疗过程中考虑环境和心理社会因素。

此外，这些研究还对公共卫生政策和职业安全标准提出了新的要求。识别和减少高风险暴露可能有助于降低疾病的发生率和严重程度，提高患者的生活质量。在法律层面，这些研究也提供了重要的依据，帮助法院在处理与疾病相关的赔偿和责任问题时做出更合理的判断。

综上所述，环境和职业暴露在风湿性疾病的发生和发展中扮演着重要角色。理解这些因素不仅有助于深化对疾病机制的认识，还对疾病的管理、公共卫生政策、法律实践和临床决策具有重要意义。未来的研究应进一步探索这些因素的具体作用机制，以期为患者提供更全面的护理和支持。