护士主导的心脏康复可改善老年冠心病患者的生活质量：一项回顾性队列研究

《Medicine》：Nurse-led cardiac rehabilitation improves quality of life in elderly CAD patients: A retrospective cohort study

老年冠心病患者护士主导心脏康复对生活质量的影响研究显示，接受系统化护理干预的组别在SF-36总分（75.6±5.8 vs 65.2±6.5）、身体功能（78.9±6.2 vs 68.5±6.9）和社交功能（74.0 vs 64.0）方面显著优于常规组（P均<0.05），且焦虑（GAD-7）和抑郁（PHQ-9）评分改善更明显（P<0.01）。

　　在现代社会，随着人口老龄化趋势的加剧，心血管疾病已成为影响老年人健康的重要慢性病之一，其中冠状动脉疾病（Coronary Artery Disease, CAD）尤为突出。CAD不仅给患者的身体健康带来严重影响，还可能引发一系列心理问题，如焦虑和抑郁，进一步削弱患者的生活质量和社会功能。因此，如何帮助老年CAD患者在病情稳定后实现功能恢复、情绪调节以及长期保持健康行为，成为心血管疾病预防和治疗领域的重要课题。

针对这一问题，心脏康复（Cardiac Rehabilitation, CR）作为一种全面的二级预防模式，已被多个国际指南（如美国心脏协会/美国心脏病学会AHA/ACC、欧洲心脏病学会ESC）多次强调，并被证明可以显著降低心血管事件风险，改善生活质量，减少再入院率。然而，在实际临床推广过程中，尤其是在发展中国家如中国，老年群体对心脏康复的依从性普遍较低，康复计划的实施和覆盖率远未达到实际需求。传统的以医生为主导的康复模式在面对老年患者的多样化康复需求时显得不够灵活和持续，这主要归因于资源集中、固定模式以及缺乏持续随访等问题。

在此背景下，以护士为主导的心脏康复模式逐渐受到广泛关注。护士作为康复过程中的持续照护者，具备在疾病教育、行为干预、心理辅导和远程随访方面的天然优势和良好可及性。近年来，越来越多的研究尝试将护士主导的理念融入心脏康复服务中，旨在通过系统的健康管理与个性化的支持，提高患者的参与度和康复效果。这一模式对认知能力下降、情绪脆弱、高度依赖的老年人尤为重要，因为护士的持续指导和情感陪伴可能在帮助他们建立稳定、健康的习惯方面发挥关键作用。

以护士为主导的心脏康复模型提供了一种新的解决方案，其核心特点包括：从住院到社区和家庭的持续照护；基于全面评估制定的个性化干预方案；以及多维度支持，涵盖身体康复（如运动训练、饮食管理、心血管风险因素控制）、心理支持（如情绪咨询、焦虑和抑郁评估、应对技能训练）和社会功能提升（如家庭教育、同伴支持、促进社区融入）。特别地，借助信息技术的支持，护士能够通过远程监测和定期随访，为患者提供持续的专业指导。

目前，关于以护士为主导的心脏康复对老年CAD患者的影响的证据仍较为有限，尤其是在中国。国外的一些研究，如Chiarini和Clark等人的研究，已经表明结构化的护士主导干预可以显著改善老年冠心病患者的体力和心理状态。这些项目通常结合个性化的运动训练、心理社会咨询和长期随访，从而在发达的医疗体系中实现较高的依从率。然而，这些模式通常资源密集，依赖专门的康复中心，可能在许多发展中国家难以推广。

相比之下，国内的研究更多关注于一般的患者教育或短期的医院内康复，较少整合持续的远程支持或行为改变理论。很少有研究采用专门针对老年CAD患者的综合、多维度的护士主导模式，结合住院期间的评估和出院后的远程健康随访。本研究旨在填补这一空白，实施了一项由专业心血管护士领导的结构化康复计划，该计划包括个性化目标设定、数字化平台监测和持续的自我管理支持。与以往的国际模型相比，我们的方法更注重可扩展性和适应性，同时保持对多个领域结果的评估（包括生活质量、心理状态和功能状态）。

本研究是一项回顾性队列研究，经过医院伦理委员会批准，研究对象为2022年6月至2024年6月期间在本院住院并接受随访的老年CAD患者。根据患者是否接受了护士主导的康复计划，将他们分为康复组和对照组。研究利用了倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）方法，以1:1最近邻匹配方式控制潜在的混杂因素，最终每组纳入62名患者。通过这种方式，研究确保了两组在基线特征上的平衡。

研究结果显示，经过6个月的随访，康复组在SF-36生活质量评分上表现出显著的改善，其总评分从58.2±7.4提升至75.6±5.8，而对照组仅从57.6±6.9提升至65.2±6.5，两者之间的差异显著（P=0.023）。其中，身体功能（Physical Functioning, PF）和社会功能（Social Functioning, SF）的改善最为显著，分别为78.9±6.2和74.0（中位数67.0 vs 64.0）。这表明护士主导的康复计划不仅提升了患者的生理恢复，还有效促进了他们的社会参与能力。这种改善可能源于护士在出院前制定个性化目标，并通过远程干预和持续支持，使患者在康复过程中保持更高的意识和参与度。

此外，心理状态的改善也十分显著。康复组在6个月随访时，其广义焦虑障碍量表（Generalized Anxiety Disorder-7, GAD-7）评分从7（IQR 5–10）下降至3（IQR 2–5），而对照组则保持在6（IQR 4–7）。同样，患者健康问卷（Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9）评分也有明显改善，康复组的改善幅度远高于对照组。这些结果表明，护士主导的康复模式在缓解老年CAD患者的焦虑和抑郁症状方面具有显著优势。

在运动耐力方面，康复组的六分钟步行试验（Six-Minute Walk Test, 6MWT）结果也显示出明显的优势。康复组的步行距离在6个月随访时从320米（IQR 290–350）提升至385.7米（±38.4米），而对照组仅从315米（IQR 280–345）提升至345米（IQR 315–375）。这表明护士主导的康复计划在提升老年CAD患者的运动能力和日常活动水平方面效果显著。

在心血管风险因素的控制方面，康复组在6个月随访时，收缩压从135.4±12.3 mmHg降至125.3±9.8 mmHg，而对照组仅从136.1±13.1 mmHg降至130.6±10.9 mmHg。此外，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平在康复组中显著下降，从115.6±28.3 mg/dL降至90.5±22.9 mg/dL，而对照组则从116.4±29.1 mg/dL降至105.3±25.2 mg/dL。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平也在康复组中显著上升，显示出护士主导的康复模式在控制心血管风险因素方面的有效性。

在健康行为的依从性方面，康复组在3个月和6个月随访时的饮食依从率分别为77.4%和82.3%，而对照组分别为56.5%和53.2%。这表明护士主导的康复模式能够有效提高老年患者在饮食、运动和药物依从方面的表现。同时，康复组的再入院率显著低于对照组，分别为9.7%和22.6%，进一步验证了护士主导康复计划在减少再入院风险方面的积极作用。

本研究的局限性也需注意。首先，作为一项单中心回顾性队列研究，其样本代表性可能受到一定限制，且因果推断能力相对较弱。尽管采用了倾向评分匹配方法，但仍可能存在未被控制的混杂因素，如患者对康复的意愿以及家庭支持等社会心理因素。其次，康复计划的成功实施依赖于患者的依从性和平台使用能力，部分老年患者可能在使用远程工具方面存在困难，从而影响康复的实际效果。此外，6个月的随访期仅能评估短期至中期的效果，长期对生活质量及心血管事件预后的影响仍需进一步研究。最后，生活质量与心理状态的评估主要依赖于主观量表，可能存在响应偏差。未来的研究可以考虑采用多中心、前瞻性随机对照试验，并结合多种数据来源，以增强研究的普遍性和科学性。

综上所述，本研究不仅再次确认了心脏康复在改善老年CAD患者生活质量方面的重要作用，还突显了护士主导模式的独特价值，即提高康复参与率、优化干预路径、减轻心理负担和增强生活质量。该模式通过整合健康教育、情感支持、功能训练和远程技术，形成了一个覆盖住院和社区阶段的闭环康复链条，更有效地满足了老年患者的“持续、个性化、多维度”的康复需求。未来的研究可以进一步探索不同亚组（如糖尿病患者、教育水平较低或独居患者）对护士主导康复计划的反应差异，以及护士与患者互动频率和平台使用习惯对结果的中介作用。此外，基于多中心或社区的研究，将为护士主导康复计划的广泛应用提供更为坚实的证据基础。