城市与农村在原发性骨癌的诊断、治疗和预后方面的差异：一项观察性研究

《Medicine》：Urban–rural disparities in diagnosis, treatment, and prognosis of primary bone cancer: An observational study

城乡居住地与骨癌诊疗及预后的关联性研究基于SEER数据库分析，发现农村患者接受根治性手术、放疗及化疗的比例显著低于城市（OR均<0.85，P均<0.001），经PSM匹配后农村患者总体生存率（HR=1.10）和癌症特异性生存率（HR=1.08）仍显著更差（P<0.05），但未影响分期差异（OR=1.00）。

　　本研究探讨了居住地对原发性骨癌患者治疗和预后的影响。通过分析美国国家癌症研究所（NCI）的癌症登记数据库（SEER数据库），研究人员发现，与城市患者相比，农村患者在诊断时更少接受局部手术、放疗和化疗等关键治疗手段，并且在总体生存率（OS）和癌症特异性生存率（CSS）方面表现更差。然而，农村与城市患者的癌症诊断阶段并无显著差异。这些发现表明，居住地在影响原发性骨癌治疗获取和生存结果方面起着重要作用，凸显了改善农村地区癌症治疗可及性的必要性。

### 原发性骨癌的现状与挑战

原发性骨癌是一种较为罕见的恶性肿瘤，约占所有新发癌症病例的0.2%。尽管其发病率较低，但其发病具有明显的年龄分布特征，尤其在儿童和青少年中更为常见。目前，原发性骨癌的治疗通常采用多学科综合治疗模式，包括手术切除、放疗、化疗和靶向治疗等。然而，即使近年来治疗手段不断进步，某些类型的骨癌患者的预后仍然不佳，这与肿瘤的生物学特性多样性密切相关。

癌症的诊断、治疗和预后受到多种因素的影响，除了肿瘤本身的生物学特征外，患者的社会经济背景、居住地等外部因素也对癌症管理产生重要影响。近年来，关于城乡医疗资源分配不均的问题引起了广泛关注。大量研究表明，城市地区通常拥有更先进的医疗设施、更丰富的治疗选择和更完善的医疗服务体系，而农村患者则常常面临医疗资源匮乏、获取医疗服务困难以及治疗效果较差等问题。这种城乡差异不仅影响常见癌症的管理，也可能对原发性骨癌的治疗和预后造成显著影响。

### 研究方法与数据来源

本研究使用了SEER数据库，该数据库由美国国家癌症研究所建立，旨在提供癌症发病率、生存率、治疗方式和预后信息的全面数据。自1973年以来，SEER数据库覆盖了美国多个地区的癌症数据，代表了美国人口的大约一半。由于其样本量庞大、覆盖范围广泛以及数据详实，SEER数据库特别适合研究罕见的恶性肿瘤。本研究选取了SEER-17注册数据集，该数据集覆盖了约26.5%的美国人口。

研究人员通过国际疾病分类（ICD-O-3）的编码识别出原发性骨癌病例（C40和C41）。考虑到某些原发性骨癌（如骨肉瘤）在儿童中较为常见，本研究涵盖了所有年龄段的患者。同时，为了确保足够的随访时间，研究仅纳入了2000年至2019年之间确诊的患者。研究排除了仅通过尸检或死亡证明确诊的患者，以及缺乏关键人口学信息（如种族、婚姻状况、家庭收入中位数或居住地）或肿瘤学结局数据的患者。这些被排除的病例约占总人数的5%以下。

### 研究变量与分析方法

研究将患者的居住地分为城市和农村两组，并基于SEER数据库中使用的美国农业部经济研究服务（USDA）的农村-城市连续性代码（RUCC）进行分类。RUCC框架将美国所有县分为9类，其中3类为城市地区，6类为非城市地区。为了简化分析并保留统计效力，SEER数据库将这些类别合并为五级变量（RUCC5）。本研究将居住地分为RUCC5等级1至3为城市，等级4至5为农村。

在统计分析中，研究首先通过卡方检验比较了城市和农村患者在基线特征上的差异。诊断阶段被作为有序因变量，分为局部、区域和远处三种类型。研究使用多变量有序逻辑回归模型探讨居住地与诊断阶段之间的关系，调整的协变量包括诊断年份、年龄、性别、种族、婚姻状况、家庭收入中位数、肿瘤分级和组织学类型。随后，使用多变量逻辑回归模型分析居住地与治疗方式（局部手术、放疗和化疗）之间的关系，同样调整了相关协变量。为了减少基线差异带来的偏倚，研究还进行了倾向评分匹配（PSM），并利用Kaplan-Meier曲线评估了治疗后患者的总体生存率和癌症特异性生存率。

### 研究结果

研究共纳入了13,876名原发性骨癌患者，其中89.6%为城市患者（12,430人），10.4%为农村患者（1,446人）。在PSM之前，农村患者在多个基线特征上与城市患者存在显著差异。例如，农村患者更可能为39岁以上（53.5% vs 48.2%），白人（89.6% vs 81.2%），已婚（44.1% vs 39.7%）。同时，农村患者的收入水平明显低于城市患者，64.7%的城市患者家庭收入超过75,000美元，而只有7.5%的农村患者达到这一标准。此外，农村患者在诊断年份、局部手术、放疗和化疗的接受率方面也存在显著差异。

在PSM之后，城市和农村患者的基线特征被平衡，且所有变量的标准化均值差异（SMD）均小于0.1。结果表明，农村患者在治疗方面仍处于劣势，更少接受局部手术（OR=0.78，95% CI: 0.70–0.89，P<0.001）、放疗（OR=0.69，95% CI: 0.60–0.88，P<0.001）和化疗（OR=0.85，95% CI: 0.77–0.94，P<0.001）。在生存分析中，农村患者的总体生存率（OS）和癌症特异性生存率（CSS）均显著低于城市患者，尽管差异在PSM后有所减弱。

此外，研究还进行了基于诊断年份、年龄和家庭收入水平的亚组分析。结果显示，无论是在哪个亚组中，农村患者都显示出较差的生存趋势（所有HR>1），但在诊断年份为2010–2019年和家庭收入低于75,000美元的亚组中，差异具有统计学意义。这一发现表明，尽管在大多数亚组中未观察到显著差异，但农村患者在整体上仍面临更高的生存风险。

### 与已有研究的对比

已有研究表明，居住地对多种癌症的诊断、治疗和预后具有重要影响。例如，Zahnd等人发现，农村地区的癌症患者更可能被诊断为晚期癌症，而城市患者更可能被诊断为早期癌症。在另一项中国大型队列研究中，农村患者的癌症分期也明显高于城市患者。此外，Logan等人利用国家癌症数据库（NCDB）发现，农村地区的患者在接受可切除的非小细胞肺癌治疗时，更少接受手术治疗。

本研究进一步发现，农村患者在原发性骨癌的治疗获取方面存在明显劣势，这可能与医疗资源分布不均、患者健康素养差异以及交通障碍等因素有关。尽管农村患者在诊断阶段与城市患者无显著差异，但他们在接受治疗方面仍存在不足，这可能与医疗资源匮乏和缺乏早期干预有关。此外，研究还指出，SEER数据库的采样和病例登记方法可能对农村地区的覆盖不足，导致对城乡差异的统计分析存在一定的局限性。

### 研究的局限性

尽管本研究提供了有价值的流行病学证据，但仍存在一些局限性。首先，SEER-17数据库仅覆盖了美国约26.5%的人口，可能未能充分反映最偏远或资源匮乏地区的实际情况。其次，SEER数据库缺乏详细的经济社会数据，如保险状态、教育水平和就业情况，这些因素可能与治疗获取和治疗依从性密切相关。此外，数据库未包含治疗机构的位置信息或患者的转诊模式，这使得研究人员无法评估农村患者是否前往城市中心接受治疗，或分析医疗资源的地域分布情况。最后，尽管PSM有助于减少基线差异，但可能存在未测量的混杂因素，导致潜在的残余偏倚。

### 研究结论与建议

本研究的结果表明，原发性骨癌患者中，农村患者在接受治疗和生存率方面均不如城市患者。然而，农村与城市患者在诊断阶段并无显著差异。这一发现提示，改善农村地区的癌症治疗可及性可能是提高农村患者生存率和缩小城乡生存差距的关键措施。为解决这一问题，研究提出了几项建议：

1. **推广远程医疗**：利用远程医疗技术，使农村患者能够通过虚拟咨询和远程指导获得城市癌症中心专家的治疗建议，从而减少他们前往城市接受治疗的必要性。
2. **实施患者导航计划**：通过提供一站式服务，如预约安排、交通协助和随访支持，提高农村患者的医疗可及性，优化治疗效果。
3. **加强交通支持**：通过社区交通合作或提供旅行补贴，解决农村患者因交通不便而错过或延迟治疗的问题。
4. **建立区域医疗网络**：包括设立卫星临床试验站点和通过移动医疗团队进行远程服务，提高农村患者参与临床研究和获得高质量治疗的机会。

这些措施可以在系统、社区和个体层面发挥作用，为改善农村患者原发性骨癌的治疗可及性和生存率提供新的思路和方向。