两例以右下腹疼痛为表现的胆囊扭转病例：临床和影像学特征

《Medicine》：Two cases of gallbladder torsion presenting with right lower quadrant pain: Clinical and imaging characteristics

胆总管扭转罕见，易误诊为急性阑尾炎。本研究报告2例老年女性患者以右下腹疼痛入院，初步怀疑急性阑尾炎，后经非对比CT及手术证实为急性坏疽性胆囊炎合并急性单纯性阑尾炎。影像特征包括胆囊肿大、壁增厚、密度异常及"漩涡征"，术后病理确诊。结论强调薄型老年女性患者出现阑尾炎样症状时应考虑胆总管扭转可能，非对比CT具有重要诊断价值。

　　在医学领域，胆囊扭转（Gallbladder Torsion, GT）是一种罕见但具有临床意义的急腹症。尽管其发生率较低，但因其症状表现不典型，常被误诊为其他更常见的疾病，如急性阑尾炎、胆囊炎或胆结石等。这种情况在老年女性患者中尤为突出，尤其是体型偏瘦的个体，由于身体结构的变化，胆囊更容易发生异常移位或扭转。本文通过两个病例的回顾性分析，探讨了GT在临床诊断中的挑战，并强调了影像学检查在识别该病中的重要性。

GT的发生机制尚不完全明确，但研究表明，随着年龄增长，身体脂肪减少、胆囊悬韧带松弛以及脊柱畸形等因素可能增加了GT的风险。这些解剖学变化可能导致胆囊在腹腔内发生位移，进而引发扭转。在两个病例中，患者均为老年女性，且体型偏瘦，这与GT的高发人群特征相符。值得注意的是，这两个病例在临床表现上与急性阑尾炎极为相似，均为右下腹疼痛，甚至其中一位患者疼痛从其他部位迁移到右下腹，这种表现虽然在GT的文献中有所提及，但仍较为少见。因此，对于具有类似症状的患者，尤其是在老年女性中，医生应保持警惕，考虑GT作为潜在诊断之一。

在影像学检查方面，腹部超声和非增强CT是目前最常用的工具。腹部超声能够发现胆囊肿大、胆囊周围积液以及胆囊与肝脏床之间的分离。然而，由于GT的影像学特征不够明确，超声在诊断中的作用仍存在局限性。相比之下，非增强CT在识别GT方面具有更高的价值。在两个病例中，CT检查发现了胆囊肿大、胆囊壁增厚及黏膜层的断裂或不连续，这些表现提示了胆囊组织的缺血和坏死。此外，CT还显示了胆囊颈部和胆囊管区域的“漩涡结构”和“高密度漩涡征”（hyperdense whirl sign），这些影像特征被认为是GT的重要诊断依据。在其中一个病例中，CT图像中还观察到了胆囊管区域的条状高密度结构，进一步支持了胆囊管扭转的可能性。

尽管影像学检查在GT的诊断中发挥了关键作用，但其准确性仍受多种因素影响。例如，CT图像中观察到的高密度漩涡征是否能够特异性地识别GT，仍需更多病例来验证。此外，由于GT的临床表现和实验室检查结果均缺乏特异性，仅依靠这些手段可能无法做出准确诊断。在两个病例中，患者的白细胞计数和C反应蛋白水平均明显升高，提示存在炎症反应，但肝功能检查结果正常，这与GT的典型表现一致。然而，这些实验室指标并不能作为确诊依据，只能作为辅助信息。

在手术治疗方面，腹腔镜胆囊切除术是GT的标准治疗方法。在两个病例中，手术过程中均发现了胆囊的坏死性改变，并且胆囊管发生了不同程度的扭转。其中一位患者胆囊管扭转了180度，另一位则扭转了360度，这种程度的扭转可能导致胆囊血供中断，进而引发坏死。值得注意的是，尽管GT本身较为罕见，但患者在手术中同时接受了阑尾切除术，这可能是因为阑尾也出现了轻度的炎症改变，从而被纳入手术范围。这种处理方式在GT的治疗中并不常见，但可能是为了全面评估患者的病情，确保所有潜在的病变都被处理。

术后病理检查确认了两个病例均为急性坏疽性胆囊炎，并且阑尾也出现了急性单纯性阑尾炎的改变。这一结果进一步支持了GT与阑尾炎在临床上的重叠可能性。然而，值得注意的是，尽管GT与阑尾炎在症状上相似，但两者在病理学上存在明显差异。GT的典型病理表现为胆囊壁的坏死、血供障碍以及胆囊管的扭转，而阑尾炎则主要表现为阑尾壁的充血、水肿和炎症反应。因此，在临床诊断中，必须通过详细的影像学评估和术中探查来区分这两种疾病，以避免误诊或漏诊。

从临床实践的角度来看，GT的诊断具有一定的挑战性。由于其症状不典型，且缺乏特异性实验室检查指标，医生往往需要依赖影像学检查来做出判断。然而，影像学检查的结果也可能受到多种因素的影响，例如患者体型、检查时间以及影像技术的限制。因此，在面对具有类似急性阑尾炎症状的患者时，尤其是体型偏瘦的老年女性，医生应考虑GT作为可能的诊断之一，并结合影像学特征进行进一步评估。此外，术中探查仍然是确诊GT的最终手段，因为影像学检查可能无法完全揭示胆囊扭转的细节，尤其是在早期阶段。

在本文中，两位患者的治疗结果均良好，术后恢复迅速，这表明及时诊断和手术干预对于改善预后至关重要。然而，GT的误诊可能导致不必要的手术或延误治疗，从而增加患者的并发症风险。因此，提高对GT的认识和警惕性，尤其是在具有类似急性阑尾炎症状的患者中，对于临床医生来说具有重要意义。同时，影像学检查的优化和标准化也是未来研究的重点方向，特别是如何提高非增强CT在GT诊断中的准确性和特异性。

本文的病例分析不仅为临床医生提供了重要的诊断线索，也为影像学检查提供了新的视角。例如，CT图像中观察到的“高密度漩涡征”和胆囊管区域的条状高密度结构，可能成为未来GT诊断中的重要标志。然而，由于病例数量有限，这些影像特征的临床意义仍需进一步研究。此外，随着医学影像技术的进步，如MRI和磁共振胆胰管成像（MRCP）的应用，可能会为GT的诊断提供更多的信息。MRI在GT的诊断中具有较高的准确率，但其在急诊情况下的使用仍受到设备可及性和检查时间的限制。因此，在急诊环境中，非增强CT仍然是首选的影像学检查方法。

综上所述，GT是一种罕见但需要高度警惕的急腹症，尤其在老年女性患者中。由于其临床表现与急性阑尾炎相似，医生在面对具有类似症状的患者时，应考虑到GT的可能。影像学检查，尤其是非增强CT，对于识别GT具有重要价值，其提供的影像特征如胆囊位置异常、胆囊壁增厚、黏膜层断裂以及胆囊管的扭转，均可能提示GT的存在。然而，由于GT的诊断依赖于影像学和术中探查，临床医生在处理此类病例时需保持高度的诊断意识，并结合患者的病史、体征以及影像学检查结果进行综合判断。未来，随着更多病例的积累和影像学技术的发展，GT的诊断和治疗策略有望得到进一步优化，从而提高患者的治疗效果和预后水平。