主胰管360°裸化技术在实体假乳头状肿瘤局部切除中的应用：病例报告

《Journal of Pancreatology》：Main pancreatic duct 360° denudation technique for local resection of solid pseudopapillary tumor: a case report

胰腺假性囊性肿瘤（SPT）紧邻主胰管时可行360度胰管剥离联合局部切除术，术后无胰管狭窄及功能障碍。病例显示距胰管<1mm的肿瘤通过主胰管入路手术实现安全切除，支持扩大手术适应症的结论。

　　胰腺固有乳头状瘤（Solid Pseudopapillary Tumor, SPT）是一种罕见的低度恶性肿瘤，主要发生在年轻人中，尤其是女性。这类肿瘤通常生长缓慢，具有良好的预后，手术切除是主要的治疗方式。然而，传统的手术方法在处理靠近主胰管的肿瘤时存在一定的限制，通常认为这类肿瘤不适合进行胰腺部分切除术（enucleation），因为手术过程中可能对主胰管造成损伤，进而引发术后并发症，如胰管狭窄、胰瘘等。本研究报道了一例36岁亚洲女性的SPT病例，该肿瘤大小约为1.8×1.5厘米，与主胰管部分接触，曾被认为不适合进行部分切除术。通过采用“主胰管入路”手术方法，成功地在不损伤主胰管的前提下完成了肿瘤的局部切除，术后患者恢复良好，未出现明显不适，胰管未发生扩张，且血液糖水平正常，影像学检查显示胰管连续性完好。

在手术过程中，医生采取了特殊的操作技巧，以确保主胰管的完整性和功能不受影响。术前影像学检查显示肿瘤边界清晰，但其位置接近主胰管，这使得传统的部分切除术面临挑战。为了保护主胰管，医生在手术中对胰腺组织进行了精确分离，将肿瘤与主胰管之间的区域完全暴露，从而在切除肿瘤的同时，保留了主胰管的连续性。这一操作不仅需要高超的技术，还需要对胰腺解剖结构有深入的理解。术后病理结果显示，该肿瘤确实为SPT，且免疫组化检测结果支持这一诊断。术后患者出现了I级胰瘘，但整体恢复情况良好，术后3个月的影像学检查未发现胰管扩张或阻塞，说明该手术方法在保护胰管功能方面具有可行性。

SPT的治疗策略通常依据肿瘤的大小和位置来决定。尽管一些研究表明，即使是小体积的SPT，也可能在某些情况下出现局部复发或远处转移，但大多数患者在接受手术后能够长期生存。因此，如何在保证肿瘤完全切除的同时，尽可能保留胰腺功能，成为外科医生关注的重点。对于靠近主胰管的肿瘤，传统观点认为应选择更彻底的根治性手术，以避免术后并发症。然而，近年来的研究表明，部分切除术在某些情况下是安全有效的，尤其是当肿瘤与主胰管之间的距离较远时。例如，一项针对454例SPT患者的回顾性研究显示，约30%的患者接受了局部切除术，而70%接受了根治性手术。术后随访结果显示，局部切除术组的复发率与根治性手术组相比没有显著差异，且部分切除术能够更好地保留胰腺功能，提高患者的生活质量。

本研究的案例表明，即使肿瘤与主胰管接触，通过改进手术技术，部分切除术仍然是一种可行的选择。传统上，医生在进行部分切除术时，通常要求肿瘤与主胰管之间至少保持2毫米的距离，以降低手术风险。然而，这一标准在某些情况下可能过于严格，尤其是在肿瘤体积较小、位置特殊的情况下。本案例中，医生采用了“主胰管入路”手术方法，即在手术过程中围绕主胰管进行操作，确保在切除肿瘤的同时，主胰管的完整性不受影响。这种方法的关键在于精确的操作和对胰腺解剖结构的充分了解，以便在手术中找到最佳的切除路径，避免对主胰管造成损伤。

此外，本案例还强调了术前评估的重要性。通过增强CT和MRI等影像学手段，医生能够准确判断肿瘤与主胰管之间的关系，从而制定合适的手术方案。在本案例中，术前影像学检查显示主胰管未发生扩张，肿瘤边界清晰，为手术提供了良好的条件。术后病理和影像学检查进一步验证了手术的成功，表明该方法不仅能够有效切除肿瘤，还能保持主胰管的通畅性，减少术后并发症的风险。

从临床实践的角度来看，这一案例为扩大部分切除术的适应症提供了重要的依据。传统观念认为，靠近主胰管的肿瘤不适合进行部分切除术，但随着手术技术的进步和对胰腺解剖结构的深入研究，越来越多的医生开始探索更安全、更有效的手术方法。例如，有研究提出，在术前放置胰管支架可以作为保护措施，但这种方法仅适用于特定位置的肿瘤，且不能完全避免胰管损伤的风险。相比之下，“主胰管入路”手术方法在术中能够直接暴露主胰管，并通过精细的操作确保其完整性，从而降低术后并发症的发生率。

本案例的另一个重要特点是术后患者的生活质量未受到影响。术后3个月的随访显示，患者未出现消化不良症状，血糖水平正常，且影像学检查未发现胰管扩张。这些结果表明，部分切除术不仅能够有效治疗SPT，还能最大程度地保留胰腺功能，提高患者的生活质量。因此，对于符合条件的患者，部分切除术应被视为一种优先选择的手术方式。

尽管本案例展示了“主胰管入路”手术方法的安全性和有效性，但这一技术仍处于探索阶段，需要更多的临床证据来支持其广泛应用。目前，该方法主要适用于肿瘤体积较小、位置特殊的情况，而对于肿瘤体积较大或位置复杂的患者，可能仍需考虑根治性手术。此外，术后并发症的风险仍然存在，例如疤痕引起的胰管狭窄或阻塞，这些都需要在术后密切监测，并采取相应的处理措施。

总的来说，本案例的研究意义在于挑战了传统观念，即靠近主胰管的SPT不适合进行部分切除术。通过改进手术技术，医生能够在不损伤主胰管的前提下完成肿瘤的局部切除，从而提高患者的生存率和生活质量。这一方法的推广和应用，不仅有助于减少手术创伤，还能为患者提供更优的治疗选择。未来的研究需要进一步验证该方法的安全性和有效性，并探索其在不同患者群体中的适用性。同时，医生在选择手术方式时，应综合考虑肿瘤的大小、位置、患者的整体健康状况以及手术团队的技术水平，以制定最合适的治疗方案。