特伦德伦堡体位降低了动态变量在预测液体反应性方面的阈值：一项前瞻性观察研究

《Journal of the Chinese Medical Association》：The Trendelenburg position decreases the threshold of dynamic variables in predicting fluid responsiveness: A prospective observational study

Trendelenburg体位不同倾斜角度（0°、5°、10°、15°、25°）显著降低静息容积指数（SVV）和脉搏压力变率（PPV）（p<0.001），并伴随dP/dt和心输出量（CI）下降，而动态动脉弹性模量（Eadyn）变化不显著。结论指出体位倾斜度需纳入SVV和PPV的解读标准，以避免液体管理误判。

　　在现代外科手术中，精准的液体管理对于确保患者安全和优化手术效果至关重要。传统的液体治疗通常依赖于静态参数，如中心静脉压和肺动脉楔压，但这些指标在临床实践中往往存在局限性，难以准确反映患者当前的血容量状态和心输出能力。因此，近年来目标导向液体治疗（Goal-directed fluid therapy, GDFT）逐渐成为一种更受关注的方法，它通过分析动态血流动力学变量，如搏出量变异（stroke volume variation, SVV）和脉压变异（pulse pressure variation, PPV），来指导液体输注的决策。GDFT的核心理念是根据患者的实时生理反应调整输液策略，从而在不增加不必要的液体负荷的前提下，维持组织灌注和氧供。然而，尽管GDFT已被广泛应用于手术中，其在不同体位下的应用仍存在不确定性，尤其是当患者被置于Trendelenburg体位（头低脚高位）时，其对血流动力学变量的影响尚未得到充分研究。

Trendelenburg体位是一种常见的手术体位，尤其在妇科、结直肠和泌尿外科手术中频繁使用。这种体位通过将患者的头部低于心脏水平，促使血液从下肢向中心静脉回流，从而增加心脏前负荷，理论上可以改善心输出量。然而，这种体位也会引起一系列生理变化，包括肺顺应性的下降、胸腔内压力的增加以及心血管系统功能的调整。这些变化可能会对SVV和PPV等动态参数的准确性产生影响，进而影响液体治疗的决策。因此，了解不同Trendelenburg倾斜角度对这些参数的具体影响，对于指导临床实践具有重要意义。

本研究旨在探讨Trendelenburg体位对SVV、PPV以及其他血流动力学变量的影响，并评估其在预测液体反应性中的作用。研究采用了一种单中心的观察性设计，纳入了27名接受择期手术的患者，所有患者均在全身麻醉下进行手术。在研究过程中，患者首先被置于仰卧位（0°），随后依次调整为5°、10°、15°和25°的Trendelenburg体位。在每个倾斜角度下，研究人员均记录了SVV、PPV、心脏收缩性（dP/dt）、动态动脉弹性（Eadyn）和心指数（cardiac index, CI）等关键参数，并进行了系统的统计分析。研究结果显示，随着Trendelenburg倾斜角度的增加，SVV和PPV均显著下降，表明在不同倾斜角度下，这些参数用于预测液体反应性的阈值可能发生变化。此外，心脏收缩性（dP/dt）也呈现出逐步下降的趋势，而CI则在一定程度上受到影响，尽管其变化幅度相对较小。Eadyn虽然表现出轻微下降，但未达到统计学意义上的显著性。这些发现为临床医生在使用SVV和PPV进行液体管理时提供了新的视角，强调了在不同体位下，这些参数的解读需结合患者的具体倾斜角度。

研究中使用的动态参数，如SVV和PPV，是基于动脉波形分析得出的，能够反映心脏前负荷的变化情况。在正常生理条件下，这些参数的阈值被广泛认为是判断患者是否对液体输注有反应的重要依据。例如，SVV >10%和PPV >13%通常被视为液体反应性的标志。然而，当患者处于Trendelenburg体位时，由于体位改变导致的生理变化，这些阈值可能不再适用。因此，研究发现，随着倾斜角度的增加，SVV和PPV的临界值逐渐降低，这意味着在Trendelenburg体位下，即使SVV和PPV数值低于传统阈值，患者仍可能对液体输注产生反应。这一现象可能与体位变化引起的胸腔内压力增加、静脉回流变化以及自主神经系统的激活有关。由于这些因素的综合作用，传统的阈值可能无法准确反映患者的实际液体反应性，从而导致临床决策的偏差。

此外，研究还发现，Trendelenburg体位对CI的影响较为显著，随着倾斜角度的增加，CI呈现出逐步下降的趋势。这一结果与之前的研究存在一定差异，可能与本研究中患者处于正常血容量状态（euvolemia）有关。在仰卧位下，患者并未出现明显的血容量不足，因此在Trendelenburg体位下，尽管静脉回流有所增加，但由于其他因素的制约，如胸腔内压力的升高和心脏收缩性的下降，心输出量并未显著提升。这表明，在Trendelenburg体位下，单纯依靠静脉回流的增加来提高心输出量可能并不总是有效，需要综合考虑多种生理变化。

值得注意的是，本研究中使用的动态参数，如SVV和PPV，虽然能够提供关于液体反应性的信息，但它们的准确性在不同体位下可能会受到干扰。例如，在Trendelenburg体位下，由于胸腔内压力的增加，SVV和PPV的测量值可能被低估，这可能导致临床医生误判患者的液体反应性，进而影响液体输注的决策。因此，研究强调，在使用这些参数进行液体管理时，必须考虑到患者所处的体位，尤其是在Trendelenburg体位下，需要根据倾斜角度调整阈值的判断标准，以确保治疗的安全性和有效性。

本研究的局限性在于，所有参与者均在全身麻醉下进行研究，因此结果可能受到麻醉深度和药物剂量的影响。尽管研究团队通过监测BIS（双频谱指数）来控制麻醉深度，但不同个体对麻醉药物的反应可能存在差异，这可能影响血流动力学参数的测量结果。此外，研究样本中男性占比较高（79%），且患者多患有高血压和糖尿病等慢性疾病，这可能对研究结果的普遍性产生一定影响。因此，未来的研究需要进一步探讨不同性别、年龄以及基础疾病对这些参数的影响，以确保研究结论的广泛适用性。

综上所述，Trendelenburg体位对SVV和PPV等动态参数的测量具有显著影响，且随着倾斜角度的增加，这些参数用于预测液体反应性的阈值逐渐降低。这意味着，在临床实践中，医生在使用这些参数进行液体管理时，必须充分考虑患者的体位变化，以避免因参数解读不当而影响治疗效果。此外，本研究还揭示了Trendelenburg体位对心脏收缩性和心输出量的影响，为理解该体位对心血管系统的作用提供了新的依据。未来的研究应进一步探讨这些参数在不同手术体位下的适用性，并结合更广泛的患者群体，验证其在临床中的可靠性。通过不断优化液体管理策略，临床医生可以在手术过程中更精准地调整液体输注，从而减少并发症，提高手术安全性。