近端胃癌患者接受近端胃切除术与全胃切除术的手术效果比较

《Journal of the Chinese Medical Association》：Comparison of operative outcomes between proximal and total gastrectomy for proximal gastric cancer

胃癌近端胃切除术与全胃切除术的术后营养及并发症比较。研究纳入263例患者，比较PG-DTR与TG-RY的术后营养指标、并发症及长期预后。结果显示PG-DTR术后营养指标更优（体重比0.91 vs 0.84，p=0.021；白蛋白比1.07 vs 0.96，p=0.004），但反流性食管炎发生率更高（21.4% vs 7.1%，p=0.034）。两组手术并发症相似，TG-RY组淋巴结清扫更充分（37.8±18.6 vs 28.7±15.4，p=0.022）。

　　胃癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率在全球范围内仍然较高，尤其在亚洲地区。随着医学技术的进步，胃癌的治疗方法也在不断演变，其中胃切除术是治疗胃癌的重要手段之一。胃癌可以分为不同的类型，如近端胃癌（proximal gastric cancer），这类癌症通常位于胃的上三分之一部分，靠近胃食管连接处。对于近端胃癌的治疗，目前存在两种主要的胃切除术方式：近端胃切除术（proximal gastrectomy, PG）和全胃切除术（total gastrectomy, TG）。在某些情况下，PG会结合双通道重建（double tract reconstruction, DTR）进行，而TG则常采用Roux-en-Y重建（Roux-en-Y reconstruction, RY）。这两种术式各有优劣，且在术后效果和并发症方面也有所不同。

在本研究中，科学家们对263名接受PG-DTR或TG-RY手术治疗的近端胃癌患者进行了比较。通过回顾性分析和倾向性评分匹配（propensity score matching）方法，研究者试图排除患者之间的选择偏差，从而更准确地比较两组患者的术前术后特征和手术结果。研究发现，尽管在术前患者的临床病理特征上，PG-DTR和TG-RY之间没有显著差异，但在术后结果上，TG-RY组在淋巴结数量、住院时间等方面表现出一些劣势。

具体而言，TG-RY组在术后获得的淋巴结数量更多，平均为37.8个，而PG-DTR组仅为28.7个，差异具有统计学意义（p = 0.022）。此外，TG-RY组的住院时间也明显更长，平均为13.6天，而PG-DTR组为9.4天，同样具有显著差异（p = 0.036）。然而，两组在手术并发症方面表现相似，说明两种术式在术后安全性上没有明显区别。值得注意的是，PG-DTR组在术后出现反流性食管炎的比例更高，约为21.4%，而TG-RY组仅为7.1%，这一差异也具有统计学意义（p = 0.034）。同时，PG-DTR组患者的术后体重与术前体重的比值更高，平均为0.91，而TG-RY组为0.84，说明PG-DTR可能有助于维持更好的术后营养状态。此外，术后血清白蛋白水平的比值在PG-DTR组为1.07，而在TG-RY组仅为0.96，同样显示出PG-DTR在术后营养支持方面的优势。

尽管PG-DTR在术后营养方面表现更优，但其可能带来一些其他问题，例如反流性食管炎的发生率较高。研究者指出，PG-DTR术式在术后会保留部分胃组织，这使得食物仍能通过十二指肠进入肠道，从而在一定程度上保留了正常的消化和营养吸收功能。然而，这种保留也可能导致胃酸反流，进而引发反流性食管炎。相比之下，TG-RY手术由于移除了整个胃，食物必须通过Roux-en-Y重建的结构进入肠道，这可能影响胃酸的分泌和吸收，从而增加术后营养不良的风险。

除了营养状况外，研究还关注了术后胆结石的形成。结果显示，TG-RY组的胆结石发生率更高，约为23.7%，而PG-DTR组仅为11.1%。这可能与Roux-en-Y重建导致胆囊收缩和胆汁流动受阻有关。而PG-DTR由于保留了生理性的胃肠道通路，有助于胆囊的正常收缩和胆汁的排泄，从而降低胆结石的发生率。此外，研究还发现，年龄是胆结石形成的一个独立风险因素，65岁及以上的患者发生胆结石的风险明显高于年轻患者。

研究者还提到，术后营养状况的改善与患者接受的术后治疗方式密切相关。在PG-DTR术式中，患者术后体重和血清白蛋白水平的改善更明显，而TG-RY术式则可能导致更多的营养不良和维生素B12缺乏。这与胃酸分泌和消化吸收机制有关，因为保留部分胃组织有助于维持胃酸环境，促进铁和叶酸的吸收。因此，PG-DTR在术后营养管理方面具有一定的优势。

然而，研究也指出了一些局限性。首先，该研究为单中心回顾性研究，样本量相对较小，尤其是PG-DTR组的患者数量远少于TG-RY组，这可能影响研究结果的广泛适用性。其次，研究的随访时间相对较短，不足以进行全面的生存分析。因此，未来的研究需要更大规模的多中心数据和更长的随访时间，以进一步验证PG-DTR和TG-RY在治疗近端胃癌方面的长期效果。

总体来看，PG-DTR术式在术后营养状况方面优于TG-RY，同时在术后并发症发生率上与TG-RY相似。尽管存在反流性食管炎发生率较高的问题，但这一风险可能可以通过术后管理措施进行缓解。因此，对于某些特定类型的近端胃癌患者，PG-DTR可能是一个更优的治疗选择。研究结果也为临床医生在选择手术方式时提供了参考依据，特别是在考虑患者术后生活质量、营养状况和并发症风险时。