综述：创伤大出血患者优先循环而非气道的处理策略：您需要了解的内容

《Journal of Trauma and Acute Care Surgery》：Prioritizing circulation over airway in trauma patients with exsanguinating injuries: What you need to know

本综述系统阐述创伤大出血患者复苏策略的范式转变，强调优先处理循环（Circulation, Airway, and Breathing, CAB）可避免气管插管后低血压（postintubation hypotension）的不良影响。通过延迟高级气道管理、聚焦即时出血控制与成分输血（balanced transfusion），能显著降低24小时与30天死亡率。文章从院前、急诊到手术/介入场景全面解析CAB方案的实施路径，为创伤救治体系提供实践指导。

　　

PREHOSPITAL CONSIDERATIONS: THE NEED FOR CAB IN THE FIELD

出血控制与复苏的连续性始于院前急救人员的早期干预。随着全美及地方院前输血联盟的立法倡导，紧急医疗服务（EMS）团队实施高级复苏护理的范畴正在扩大。对于严重出血的创伤患者，在院前场景中采用循环优先（CAB）策略至关重要。

该策略的首要环节是运用肢体止血带、交界区出血控制装置及有效伤口填塞等技术快速控制出血。对于长时间转运或院际转诊的患者，复苏性主动脉球囊阻断（REBOA）等高级干预措施对稳定非压缩性躯干出血患者直至获得确定性治疗具有关键作用。

在出血得到初步控制后，必须优先恢复循环血容量以逆转休克，并减轻气管插管可能导致的低血压和心脏骤停风险。研究表明，优先恢复循环能通过改善休克参数、意识状态及自主气道维护能力，从而降低插管需求。

TRAUMA BAY: RESUSCITATION FIRST, AIRWAY SECOND

患者抵达急诊科后，出血控制和血流动力学稳定仍应作为核心目标。虽然部分指南建议对格拉斯哥昏迷评分（GCS）低于8分的患者进行插管，但在严重失血性休克情况下需重新评估这一原则——此类患者的意识障碍常源于灌注不足而非原发性脑损伤。

对严重低血容量患者过早插管可能引发生理性灾难：正压通气会减少静脉回流量，加剧低血压，增加心血管衰竭风险。当前证据支持在早期成分输血后再考虑插管，全血因能同步提供携氧能力、凝血因子和容量扩充，应作为首选复苏液体。若无法获得全血，则应按1:1:1比例输注红细胞、血浆和血小板，避免晶体液导致的血液稀释、凝血病恶化和酸中毒加重。

若必须插管，应选择对心血管影响较小的诱导药物（如氯胺酮或依托咪酯），并在诱导前进行血制品复苏以维持循环稳定。成功实施这些策略需要创伤团队、急诊医学、麻醉及重症监护团队的高效协作。

OPERATIVE AND INTERVENTIONAL SETTINGS: INTEGRATING CAB IN SURGERY AND IR

CAB原则同样适用于手术室和介入放射学（IR）场景。对于活动性出血患者，应在气管插管前优先实现快速出血控制，避免因过早插管引发心血管崩溃。

在血流动力学稳定前延迟插管可预防围插管期心脏骤停。若条件允许，IR引导的干预可尝试在深度镇静镇痛下进行，以减少对生理代偿机制的干扰。必要时可预先放置REBOA以改善中心灌注。手术室中应贯彻损害控制原则，优先采用临时腹腔关闭、血管分流等技术快速控制出血源，待复苏成功后再行确定性修复。

复苏策略需与手术操作协同，最大限度减少晶体液使用，坚持以全血或1:1:1比例的血制品进行平衡输血。与麻醉团队的实时沟通能确保输血速度与失血量匹配，所有措施均围绕止血目标展开。

PEDIATRIC TRAUMA CONSIDERATIONS

CAB原则在儿童创伤复苏中具有特殊重要性。相较于成人，儿童通过强大的代偿机制维持循环稳定，直至出现突然而严重的失代偿——低血压往往是休克的晚期表现（失血量>40%后出现）。

早期识别出血性休克和及时启动损害控制复苏是关键挑战。儿科创伤共识会议建议将晶体液复苏限制在单次20 mL/kg内，随后立即转换为血制品。全血为首选液体，次选为1:1:1比例的血制品。创伤质量改进计划数据显示，较高的血浆/红细胞比值（至少1:2）可使大量输血患儿的24小时死亡率降低51%。建立儿科专属大量输血协议和多学科激活团队能显著改善复苏效果。

PRACTICAL IMPLEMENTATION OF CAB

CAB是一套整合性复苏方案，其核心要素包括：

循环（C）

立即控制可及性出血（止血带/伤口填塞/止血敷料）

适时使用REBOA处理非压缩性出血

早期启动全血或平衡比例输血

避免过量晶体液引发稀释性凝血病

及早邀请外科团队手术干预

气道（A）

复苏启动前延迟插管

采用被动给氧、声门上气道设备等辅助措施

血容量优化前避免使用肌松剂

必要时选用对血流影响较小的诱导药物

呼吸（B）

实施肺保护性通气策略（低潮气量/允许性高碳酸血症）

条件允许时考虑无创通气

正压通气前优化灌注状态

CONCLUSION

优先循环的范式转变通过避免插管后低血压显著改善创伤大出血患者的生存率。CAB作为一套完整的复苏方案，将早期血制品复苏、出血控制与精准气道管理有机结合。在院前至术后的全流程中贯彻CAB原则，使出血控制与灌注恢复成为创伤早期救治的核心焦点，为降低可预防性死亡提供实践路径。