城市与农村在原发性骨癌的诊断、治疗和预后方面的差异：一项观察性研究

《Medicine》：Urban–rural disparities in diagnosis, treatment, and prognosis of primary bone cancer: An observational study

基于SEER数据库分析城乡原发骨癌患者，结果显示农村患者接受根治性手术、放疗及化疗比例显著低于城市（OR值均<0.85），经倾向得分匹配后仍显示农村患者总生存期（HR=1.10）和癌症特异性生存期（HR=1.08）更差，但诊断分期无显著城乡差异。

　　本研究探讨了居住地对原发性骨癌患者治疗和预后的影响。通过分析美国国家癌症研究所（National Cancer Institute）的癌症监测、流行病学和最终结果（Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER）数据库中的数据，研究发现农村地区的患者在接受手术、放疗和化疗等关键治疗手段方面可能性较低，同时其总体生存率（Overall Survival, OS）和癌症特异性生存率（Cancer-Specific Survival, CSS）也低于城市患者。尽管研究发现居住地与癌症分期无显著关联，但这些发现揭示了城乡之间在癌症管理上的显著差异，并强调了改善农村地区医疗资源获取的重要性。

### 原发性骨癌的概况与研究背景

原发性骨癌是一种相对罕见的恶性肿瘤，占所有新发癌症病例的约0.2%。尽管其发病率较低，但原发性骨癌的发病具有明显的年龄分布特征，尤其在儿童和青少年中更为常见。目前，原发性骨癌的治疗主要依赖于多模式治疗方案，包括手术切除、放疗、化疗以及靶向治疗。尽管近年来治疗手段不断进步，但部分患者的预后仍然不佳，这与骨癌的生物学特性密切相关。

癌症的诊断、治疗和预后受到多种因素的影响，包括肿瘤的生物学特征、患者的经济状况和社会背景等。近年来，城乡之间医疗资源分配不均的问题引起了广泛关注。研究发现，城市地区通常拥有更先进的医疗设施、更丰富的治疗手段以及更优质的医疗服务，而农村地区患者则常常面临医疗资源匮乏、获取治疗困难以及治疗效果较差等问题。这些差异在多种癌症的管理中都有体现，例如肺癌和乳腺癌等。然而，对于原发性骨癌，这一现象尚未得到充分研究。

### 研究方法与数据来源

本研究基于SEER数据库进行分析，该数据库是美国国家癌症研究所维护的重要公共卫生资源，涵盖多个地区的癌症发病率、生存率、治疗方式和预后信息。自1973年起，SEER数据库覆盖了美国约一半的人口，其数据量庞大、覆盖面广，尤其适合研究罕见癌症。本研究使用的是SEER-17注册数据集，覆盖了美国约26.5%的人口。

原发性骨癌根据国际疾病分类肿瘤学第三版（ICD-O-3）的编码进行识别，包括C40和C41。研究纳入了所有年龄段的患者，并限定了诊断时间为2000年至2019年，以确保足够的随访时间。同时，排除了仅通过尸检或死亡证明确诊的患者，以及缺乏关键人口学信息（如种族、婚姻状况、家庭收入或居住地）或缺乏肿瘤学结果数据的患者。这些排除情况约占总样本的5%以下。

在数据处理方面，研究将年龄分为三个组别：小于15岁（儿童）、15至39岁（青少年和年轻成人）以及大于39岁（成人）。婚姻状况分为已婚和未婚。SEER数据库中的家庭收入数据被调整为2022年标准，并按照2022年美国家庭收入中位数分为两个组别：低于75,000美元和高于75,000美元。肿瘤组织类型则根据ICD-O-3的组织学编码进行分类，其中骨肉瘤（9180-9186, 9192-9194）和尤文肉瘤（9260）被单独归类，其余较为罕见的类型则统一归为“其他”。

由于患者隐私保护的限制，SEER公共使用文件并未直接提供县的标识符，而是采用美国农业部经济研究局（USDA Economic Research Service）的农村-城市连续性代码（Rural–Urban Continuum Codes, RUCC）来描述地理特征。RUCC将所有美国县分为九类，其中三类为都市地区（根据都市区人口规模），六类为非都市地区（根据其城市化程度和与都市区的距离）。为了简化分析并保持统计效力，SEER在公共使用文件中将其归类为五个层级的RUCC5变量。在本研究中，将居住地定义为RUCC5等级1至3为城市，等级4至5为农村，这种二分类方法在癌症流行病学研究中较为常见，反映了人口密度、资源可及性和医疗获取能力的差异。

### 研究结果与分析

研究共纳入了13,876名原发性骨癌患者，其中89.6%为城市患者（12,430名），10.4%为农村患者（1,446名）。在未进行倾向性评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）前，农村与城市患者在多个基线特征上存在显著差异。例如，农村患者中超过39岁的比例（53.5%）高于城市患者（48.2%），白人比例（89.6%）也高于城市患者（81.2%），且更可能已婚（44.1% vs 39.7%）。此外，农村患者的家庭收入中位数显著低于城市患者，仅7.5%的农村患者家庭收入高于75,000美元，而城市患者中64.7%的家庭收入高于这一标准。这些差异表明，城乡患者在社会经济背景、年龄结构和医疗资源获取方面存在明显区别。

在分析居住地与癌症分期之间的关系时，研究采用多变量有序逻辑回归模型。结果显示，居住地（农村 vs 城市）并未成为癌症分期的独立预测因素（OR=1.00，95% CI: 0.88–1.14，P=0.989）。这表明，尽管农村患者可能在某些方面存在差异，但这些差异并未显著影响其癌症分期。然而，其他因素如诊断年份、年龄、性别、种族、婚姻状况、家庭收入、肿瘤分级和组织类型等对癌症分期有显著影响。例如，2010年至2019年诊断的患者更可能被诊断为早期阶段（OR=0.84，95% CI: 0.78–0.91，P<0.001），而年龄较大、未婚、肿瘤分级较高或组织类型为尤文肉瘤的患者更可能被诊断为晚期阶段。

在分析居住地与治疗方式的关系时，研究采用多变量逻辑回归模型。结果显示，农村患者接受手术、放疗和化疗的可能性显著低于城市患者。具体而言，农村患者接受手术的比例为73.8%（OR=0.78，95% CI: 0.70–0.89，P<0.001），接受放疗的比例为23.2%（OR=0.69，95% CI: 0.60–0.88，P<0.001），接受化疗的比例为44.6%（OR=0.85，95% CI: 0.77–0.94，P<0.001）。这些发现表明，居住地对原发性骨癌患者的治疗方式选择具有重要影响。

在生存分析方面，研究采用Kaplan-Meier曲线评估总体生存率（OS）和癌症特异性生存率（CSS）。在未进行PSM前，农村患者的OS和CSS均低于城市患者（HR分别为1.15和1.12，P值均小于0.001和0.016）。经过PSM后，农村患者仍表现出更差的生存率（HR分别为1.10和1.08，P值分别为0.029和0.036），但差异有所减弱。生存率的差异在多个子组中均有体现，包括不同诊断年份、年龄和家庭收入水平的患者，但大多数子组的差异未达到统计学显著性。这可能与样本量较小有关，导致统计效力不足。

### 讨论与城乡差异的原因

城乡之间在癌症管理上的差异可能源于多个相互关联的因素。首先，医疗资源的不均衡分布是主要原因之一。已有研究表明，肿瘤科医生和外科专家在都市地区更为集中，而农村地区的医生密度仅为都市地区的约一半。此外，农村地区缺乏罕见癌症治疗中心和临床试验机会，导致农村患者更少参与临床研究，从而限制了其接受新疗法的可能性。

其次，健康知识水平的差异也对治疗和预后产生影响。农村患者更可能缺乏足够的健康知识，这可能影响其对复杂治疗方案的理解和依从性。例如，一项研究发现，农村患者比城市患者有33%的可能性具有较低的健康知识水平，这可能导致治疗延迟或中断。此外，农村患者的医疗获取存在交通障碍，这使得他们难以及时就医或接受治疗。例如，一项研究估计，美国约有580万患者因缺乏交通工具而延迟或放弃医疗，其中农村居民占比较高。这不仅影响了治疗的及时性，还可能导致治疗效果不佳。

再者，患者的社会经济状况也对治疗选择和预后产生影响。家庭收入较低的患者更可能无法承担高昂的治疗费用，从而影响其接受治疗的可能性。此外，保险状况、教育水平和职业特征等也可能影响患者的治疗选择和预后。例如，农村患者可能更倾向于从事体力劳动，工作时间较为固定，这使得他们难以安排时间接受治疗或参与健康促进项目。

尽管本研究发现居住地与癌症分期无显著关联，但这一结果可能受到多种因素的影响。例如，骨癌通常表现为明显的症状，如疼痛或功能障碍，这促使患者较早寻求医疗帮助，从而减少了因诊断延迟而导致的晚期分期。此外，SEER数据库的覆盖范围可能限制了其对最偏远或资源匮乏地区的代表性，这可能导致城乡之间在分期数据上的差异被低估。

### 结论与建议

本研究的结果表明，农村居住与原发性骨癌患者的治疗选择和生存率之间存在显著关联。农村患者更少接受手术、放疗和化疗等关键治疗手段，且其生存率低于城市患者。然而，农村与城市患者在癌症分期上没有显著差异，这可能与骨癌的临床表现和SEER数据库的覆盖范围有关。

为改善农村患者的整体预后，研究提出了多项建议。首先，推广远程医疗技术，如远程会诊和在线咨询，可以为农村患者提供更便捷的医疗获取途径，使其能够接受城市专家的指导。其次，建立患者导航项目，为农村患者提供包括预约、交通和随访等一站式支持，有助于提高治疗的可及性和优化治疗效果。第三，通过社区交通合作或提供交通补贴，可以缓解因交通不便导致的治疗延迟或错过。最后，建立区域医疗网络，包括卫星临床试验站点和肿瘤专家的流动服务，有助于提高农村患者参与临床研究的机会，并扩大其获得高质量治疗的渠道。

尽管本研究存在一定的局限性，如SEER数据库可能无法全面反映最偏远地区的医疗状况，以及缺乏详细的保险、教育和职业数据等，但其结果仍为改善城乡医疗差距提供了重要的依据。未来需要进一步研究以验证这些发现，并探索影响农村患者治疗决策的其他潜在因素。通过这些措施，可以有效提高农村患者的生活质量和生存率，缩小城乡之间的医疗差距。