糖尿病视网膜病变进展与白内障手术在糖尿病患者中的关联：一项在泰国的回顾性研究

《Medicine》：Association between the progression of diabetic retinopathy and cataract surgery in patients with diabetes: A retrospective study in Thailand

糖尿病白内障手术患者术后视网膜病变进展研究：泰国人群回顾性分析显示手术眼糖尿病视网膜病变（DR）进展风险更高（21% vs 13%），与糖化血红蛋白水平升高及基线DR存在显著相关，黄斑水肿（DME）进展无差异。

　　糖尿病是一种常见慢性疾病，其对全身多个系统都会造成影响，尤其是眼部。糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy, DR）是糖尿病患者最严重的微血管并发症之一，它可能导致视力严重受损，甚至失明。在糖尿病患者中，白内障是常见的致盲原因之一，其发生和发展往往与糖尿病控制情况密切相关。因此，了解白内障手术对糖尿病视网膜病变进展的影响，对于优化患者治疗策略和术后管理具有重要意义。本研究聚焦于泰国人群，旨在探讨白内障手术与DR进展之间的关系，并识别相关风险因素，为临床实践提供参考。

### 研究背景与意义

糖尿病会导致多种眼部并发症，如屈光变化、泪液不稳定、干眼症、角膜增厚、糖尿病性白内障、视神经病变以及糖尿病视网膜病变（DR）。这些并发症不仅影响视力，还会显著降低患者的生活质量。其中，DR是最为严重的眼部并发症之一，主要由慢性炎症和代谢紊乱在高血糖状态下引发。高血糖会损害视网膜微血管，导致毛细血管闭塞、渗漏，以及内血–视网膜屏障破坏，这些变化会进一步引发视网膜水肿，最终导致视力下降。

白内障是由于晶状体混浊引起的视力障碍，其在糖尿病患者中出现得更早且进展更快。高血糖环境会促进细胞内山梨醇的积累，从而引发渗透压失衡，加速晶状体上皮细胞凋亡和纤维退化。此外，山梨醇和晚期糖基化终产物（Advanced Glycation End Products, AGEs）的积累还会引发炎症和氧化应激，进一步促进白内障的形成。

目前，白内障手术是恢复糖尿病患者视力的重要手段，常见的手术方式包括超声乳化白内障吸除术（Phacoemulsification, PE）和囊外摘除术（Extracapsular Cataract Extraction, ECCE）。然而，即使手术本身较为简单，它也可能引发眼部炎症反应，增加细胞因子如VEGF、肝细胞生长因子、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素（IL）-1、IL-6和色素上皮衍生因子等的水平。这些炎症反应可能加重DR和糖尿病性黄斑水肿（Diabetic Macular Edema, DME）的发展。因此，研究白内障手术对DR进展的影响具有重要的临床意义。

尽管已有大量研究探讨了白内障手术与DR及DME进展之间的关系，但这些研究大多集中于欧美国家，而在亚洲，尤其是泰国，相关研究仍较为有限。因此，本研究旨在填补这一空白，通过分析泰国糖尿病患者在接受白内障手术后DR的进展情况，为该地区的临床实践提供依据。

### 研究方法

本研究采用回顾性观察设计，纳入了2022年1月至12月期间在素叻他尼医院接受白内障手术的100名糖尿病患者的200只眼睛。研究采用“对侧未手术眼”作为对照，以减少混杂因素的影响。所有患者在术后12个月内接受随访，评估DR和DME的进展情况。

研究纳入标准包括：患者为2型糖尿病；接受的是PE或ECCE手术；术后随访时间不少于12个月；在12个月内未在对侧眼进行过白内障手术；具有术前的糖化血红蛋白（HbA1c）数据。排除标准包括：无DR记录或无术前和术后视网膜照片的患者。

DR的严重程度根据国际糖尿病视网膜病变疾病严重程度分级标准分为5个等级：无DR、轻度非增殖性DR（NPDR）、中度NPDR、重度NPDR和增殖性DR（PDR）。DME的进展则根据术后是否出现新的视网膜水肿或原有水肿加重而定义。研究通过回顾患者病历，收集了术前和术后的临床数据，包括性别、年龄、体重指数（BMI）、高血压、高脂血症、慢性肾病、HbA1c水平、糖尿病治疗方式（口服降糖药、胰岛素或两者结合）、视力、DR和DME情况等。

### 研究结果

在术后12个月的随访中，研究人员发现，手术眼的DR进展率（21%）显著高于对侧未手术眼（13%），OR为1.78，95%置信区间为1.20–2.63，P值为0.004。这一结果表明，白内障手术可能与DR的进展有关，尤其是在糖尿病控制不佳或术前已有DR的患者中更为明显。然而，DME的进展在手术眼和对侧未手术眼之间没有显著差异（10% vs 9%，P=0.740）。

进一步分析显示，HbA1c水平和术前已有DR是DR进展的显著风险因素。具体而言，HbA1c水平高于7%的患者DR进展风险显著增加（P=0.002），而术前已有DR的患者DR进展风险也显著上升（P=0.007）。在多变量分析中，HbA1c水平（>7%）和术前已有DR均被确认为DR进展的显著风险因素（P=0.044和P=0.038）。这些结果强调了糖尿病控制在预防DR进展中的重要性。

### 研究讨论

本研究的发现与之前的研究结果部分一致，同时也揭示了一些新的信息。例如，有研究指出，白内障手术可能通过引发术后炎症反应、破坏血–视网膜屏障、增加眼内细胞因子水平以及改变眼内血流动力学，从而促进DR的恶化。然而，本研究并未发现白内障手术对DME进展有显著影响，这可能与研究中对DME的定义有关。本研究主要依据患者病历记录来判断DME是否进展，而并非所有患者都进行了光学相干断层扫描（OCT）或眼底血管造影检查。因此，可能存在对DME进展的低估。

此外，本研究采用了“对侧未手术眼”作为对照，这种方法有助于排除个体差异和术前状态对结果的干扰，从而更准确地评估白内障手术对DR的影响。然而，研究也存在一定的局限性，包括样本量较小和部分患者未进行OCT检查，这可能影响结果的代表性。未来的研究应考虑更大的样本量和更标准化的OCT评估，以更全面地了解白内障手术对DR和DME的影响。

### 研究结论

综上所述，白内障手术可能与DR的进展有关，尤其是在糖尿病控制不佳或术前已有DR的患者中更为明显。因此，糖尿病患者在接受白内障手术前应尽可能保持良好的血糖控制，HbA1c水平应控制在7%以下。术后应进行定期随访和监测，特别是在那些血糖控制不佳或术前已有DR的患者中，以及时发现并处理可能的并发症。此外，本研究还强调了术前评估和术后管理在糖尿病患者白内障手术中的重要性，以确保最佳的视觉效果并减少不良后果。

### 临床意义与建议

对于糖尿病患者而言，白内障手术是一项重要的治疗手段，但其可能带来的风险不容忽视。在术前，医生应全面评估患者的血糖控制情况和DR的严重程度，以识别高风险患者。术后，应加强随访频率，特别是对那些术前已有DR或血糖控制不佳的患者，以早期发现可能的DR进展。此外，考虑到手术可能引发炎症反应和细胞因子水平的变化，术前和术后应采取适当的抗炎措施，以减少对视网膜的进一步损害。

本研究的结果为临床医生提供了重要的参考，有助于制定更个体化的治疗方案。通过优化术前血糖控制和加强术后监测，可以最大程度地减少白内障手术对DR的潜在影响，从而提高患者的治疗效果和生活质量。同时，本研究也为未来在亚洲地区，尤其是泰国，进一步探讨白内障手术与DR关系的研究提供了基础。