综述：术中磁共振成像与5-氨基乙酰丙酸在高级别胶质瘤切除术中效用的比较：一项系统评价和荟萃分析

《Neurosurgery Practice》：Comparing Utility of Intraoperative Magnetic Resonance Imaging and 5-Aminolevulinic Acid in High-Grade Glioma Resection Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis

本综述系统评价并荟萃分析了iMRI与5-ALA在HGG切除术中的应用。结果表明，单独使用iMRI在实现GTR和改善生存结局方面并未显示出优于5-ALA的明确证据；然而，两者联合使用可能比任一技术单独使用更有效，能提高肿瘤检出率和EoR，且不增加术后神经功能缺损风险。作者指出，需要更大规模的RCT来确认两种模式的疗效差异，并为当前神经外科实践提供了指导。

　　

高级别胶质瘤（HGG）是最常见的原发性脑恶性肿瘤，尽管在组织病理学分类和治疗方面取得了进展，但患者预后仍然很差，中位总生存期仅为15至18个月。手术切除范围（EoR）和肿瘤全切术（GTR）是影响这些患者预后的有利因素。为了最大化EoR和术中检测残留肿瘤，临床上使用了多种术中辅助技术，其中包括5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）和术中磁共振成像（iMRI）。长期以来，存在一种普遍假设，认为iMRI在实现GTR和改善患者生存结局方面可能优于5-ALA。然而，直接比较这两种技术在HGG切除术中优势的前瞻性研究和随机对照试验（RCT）证据此前尚缺乏。

方法

本研究遵循系统评价和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南，对截至2024年7月1日的PubMed、Embase、Scopus和ClinicalTrials.gov数据库进行了系统检索，旨在识别比较5-ALA和iMRI在HGG切除术中应用的RCT和前瞻性研究。主要结局指标是EoR和生存结局。研究质量使用非随机研究偏倚风险工具（ROBINS-I）和Jadad量表进行评估。使用R软件对GTR率、肿瘤检测敏感性和特异性进行了荟萃分析。

结果

纳入研究概况

检索共确定了5项RCT，但由于其中5项RCT缺乏已发表的数据，最终仅有5项前瞻性研究被纳入数据提取和分析。这些研究主要在德国进行，患者人数在32至314之间，随访时间不一。所有研究均使用组织病理学确认作为金标准，来评估5-ALA或iMRI检测残留肿瘤的效能。

切除范围的比较

分析显示，在最大化EoR方面，5-ALA联合iMRI（100%）优于单独使用5-ALA（61.7%），差异具有统计学意义。然而，单独使用5-ALA（78%）与单独使用iMRI（81%）的GTR率之间未观察到显著差异。一项大型多中心临床试验发现，两组患者的中位总生存期也无显著差异。

肿瘤检测的敏感性与特异性

在肿瘤检测性能方面，结果存在异质性。一项研究发现，单独使用iMRI的特异性（0.70）高于单独使用5-ALA（0.43）。但在另外两项研究中，这种优势并未得到重复，其中一项甚至显示5-ALA的特异性更高。关于敏感性，一项研究报道iMRI的敏感性（0.66）低于5-ALA（0.90），而另一项研究则发现两者敏感性相近。

各技术的局限性

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  5-ALA的局限性：其效果依赖于荧光的直接可视化，可能被手术野中的健康脑组织或血液遮挡。研究表明，5-ALA在检测肿瘤浸润带时可能出现假阳性，且其荧光并非完全特异于肿瘤细胞。此外，单独使用5-ALA可能与较高的术后神经功能缺损风险相关。
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  iMRI的局限性：iMRI并非真正的实时成像，需要中断手术进行扫描，可能错过5-ALA显示的微弱荧光区域（转化带），导致假阴性。此外，iMRI设备昂贵，会显著延长手术时间，限制了其在资源有限环境中的广泛应用。使用低场强（如<1.5 T）的iMRI设备可能进一步降低其检测灵敏度。

联合使用的优势

研究表明，5-ALA和iMRI具有互补作用。联合使用时，iMRI能够检测到被5-ALA遗漏的残留肿瘤（反之亦然），从而在单次手术中实现额外的肿瘤减容。此外，iMRI可以校正因肿瘤切除导致的脑移位，而5-ALA能提供实时的可视化反馈。联合使用有望在不增加额外发病风险的情况下提高EoR。

讨论

本系统评价和荟萃分析的结果表明，没有明确证据支持单独使用iMRI在最大化EoR和改善生存方面优于单独使用5-ALA。两种技术各有其固有的优缺点。重要的是，5-ALA与iMRI的联合使用似乎比任何一种技术单独使用更有效，能够协同提高残留肿瘤的检出率和EoR。

由于伦理考虑（联合使用可能更具优势），将HGG患者随机分配至单独使用5-ALA或单独使用iMRI组别可能存在困难，这限制了未来大规模RCT的开展。本综述纳入的研究存在一定的异质性和偏倚风险，且患者总数仍相对有限，这些因素可能影响结果的普遍性。

结论

当前证据不支持iMRI单独使用优于5-ALA单独使用。在经济条件允许且拥有≥1.5 T场强iMRI设备的医疗中心，在常规5-ALA引导切除术的基础上增加iMRI，可能比单独使用任何一种技术更具优势，因为这两种模式的协同组合可以弥补彼此的局限性。这一发现为神经外科医生在HGG切除术中的临床决策提供了参考。未来需要更多研究来探讨EoR与胶质瘤分子特征之间的关联，并期待正在进行的RCT结果能进一步验证这些发现。