在危机发生前制定护理目标：一种姑息治疗的方法

《Nursing made Incredibly Easy》：Establishing goals of care before a crisis: A palliative care approach

早期目标护理讨论与跨学科协作在改善晚期肺癌患者WD生活质量中的关键作用，揭示其因缺乏医患沟通、语言障碍及伦理困境导致的救治延误。

　　在现代医疗体系中，提供以患者为中心的关怀和治疗方案是至关重要的。尤其对于那些患有严重疾病或面临生命威胁的患者，早期、诚实的关于治疗目标的讨论，能够为他们未来的医疗决策提供清晰的方向，从而避免在危机发生时产生不必要的恐慌和痛苦。护士在这个过程中扮演着不可或缺的角色，不仅因为他们在医疗团队中与患者接触的时间最长，还因为他们具备独特的沟通能力和同理心，能够帮助患者在医疗旅程中感受到被倾听、被支持和被赋权。

以WD的故事为例，他是一位78岁的美国海军陆战队老兵，曾在越南战争中服役。战后，他加入了警察队伍，并最终退休。两年前，他的肿瘤科医生确诊他患有第四期肺癌，并且已经扩散到肝脏和淋巴结。他接受了首轮化疗，但由于严重的恶心和呕吐，无法完成第二轮治疗，随后也不再寻求进一步的医疗干预。WD与他的菲律宾妻子共同生活了50年，而这位妻子英语能力有限，对WD的医疗状况了解不多，也缺乏与医疗团队的深入互动。

WD在被诊断后，一直未能走出愤怒的阶段。他坚信自己的癌症与在越南战争期间接触的橙剂（Agent Orange）有关。这种信念让他对政府未能在战争期间对牺牲者给予纪念，而对后来因橙剂暴露而死亡的人却长期忽视感到愤怒。WD和其他许多老年退伍军人一样，习惯于压抑自己的情感和身体痛苦，表现出一种克制的个性。然而，这种克制在面对重大健康问题时，可能会成为阻碍有效沟通的障碍。

在一次访问他的初级保健医生（PCP）时，WD罕见地透露了一段在越南战争期间的创伤记忆，涉及一位平民的死亡让他产生了持久的内疚感。然而，PCP的关注点在于WD的医疗需求，而没有安排心理评估。后来，当他再次访问肿瘤科医生时，他提到自己因夜间疼痛而感到疲惫，医生因此开出了阿片类药物。不幸的是，WD由于长期在警察局工作的经历，对阿片类药物产生了抗拒，因此拒绝服药。这表明，即使在面对严重的医疗问题时，患者也可能因为过去的经历而对当前的治疗方案产生抵触情绪。

本周，WD因肺栓塞、呼吸困难和咯血被送往当地的退伍军人事务部（VA）重症监护室（ICU）。他的血氧饱和度仅为70%，在室温下无法维持正常呼吸，因此需要紧急插管。在查阅WD的病历后，护士艾米（Amy）发现WD没有预先制定的医疗指示或关于治疗目标的讨论记录。作为一位经验丰富的VA护士，艾米在面对是否继续提供重症护理的问题时，感到强烈的道德困境。当WD的妻子到达ICU时，她由于语言障碍，无法理解丈夫的病情，显得焦虑和不知所措。

这一案例揭示了医疗团队在早期阶段未能充分参与患者治疗目标讨论的严重问题。从WD的诊断开始，就存在多个可以采取干预措施的机会。然而，由于缺乏及时的沟通和协作，这些机会被错过了。例如，WD的肿瘤科医生没有将他转介给姑息治疗团队，也没有让护士向WD及其妻子解释姑息治疗的概念并建议转介。因此，WD从未意识到自己的治疗偏好可能对治疗效果产生积极影响，如完成化疗、控制疼痛以及维持生活质量。此外，关于预先医疗指示的讨论也未能展开，导致没有人（甚至包括WD本人）清楚他的医疗意愿，最终在危机发生时，无法避免插管等侵入性治疗。

除了治疗目标和医疗意愿的讨论，WD及其妻子也未能从姑息治疗团队获得足够的预期指导。这种指导本可以帮助他们提前做好准备，以应对可能出现的与治疗目标相矛盾的情况。例如，如果在WD出现严重恶心和呕吐时，有预期指导，可能会促使他寻求姑息治疗团队的帮助，从而找到更有效的治疗方案。遗憾的是，这种指导的缺失导致了治疗的中断，使得WD的病情进一步恶化。

WD的案例还突显了情感支持和精神关怀的重要性。他的初级保健医生在面对他的情感困扰时，没有提供心理或精神支持的转介，这表明在医疗团队中，对于非医疗性需求的关注可能被忽视。同时，语言障碍也是一个不可忽视的挑战，它从一开始就在一定程度上限制了WD的妻子参与医疗决策的能力，也阻碍了她与医疗团队之间建立信任。她本可以成为WD最重要的支持者，但由于缺乏沟通渠道，她的参与度未能充分发挥。

为了改善这种情况，医疗团队需要在早期阶段就介入，并通过多学科协作来制定个性化的治疗计划。例如，WD的肿瘤科医生在确诊肺癌并发生转移后，可以立即转介他到姑息治疗团队。这样，WD可以在一个相对轻松的阶段，与医疗团队建立联系，并获得必要的支持和指导。姑息治疗团队的护士可以主动联系WD，并在确诊后与他进行初步沟通，讨论治疗目标和医疗意愿。同时，考虑到WD的妻子语言能力有限，可以安排翻译人员参与会议，以确保她能够充分理解和参与讨论。

在后续的化疗过程中，WD由于对阿片类药物的抗拒，导致治疗中断。如果姑息治疗团队能够在他出现严重疼痛时及时介入，提供心理支持，并帮助他克服对阿片类药物的偏见，可能会有效改善他的治疗效果。例如，姑息治疗团队的护士可以与WD进行深入沟通，了解他对药物的担忧，并提供相应的解释和建议。通过这种方式，WD可能会更愿意尝试阿片类药物，并在治疗过程中更好地控制疼痛，从而提高生活质量。

WD的案例还表明，护士在姑息治疗中的作用至关重要。他们不仅是医疗团队的重要成员，更是患者和家属之间沟通的桥梁。护士需要具备良好的沟通技巧和同理心，能够在患者情绪低落时提供支持和鼓励。例如，护士可以通过开放式问题，如“您是如何应对疾病带来的困扰？”或“您对治疗有哪些期望和担忧？”来引导患者表达自己的感受和需求。通过这种方式，护士可以更好地理解患者的价值观和偏好，并为他们提供个性化的支持。

此外，护士还需要具备良好的心理支持能力，能够在患者面临重大医疗决策时提供情感支持。例如，护士可以通过“命名”和“理解”等技巧，帮助患者表达自己的情绪，并给予他们充分的理解和支持。通过这种方式，护士可以减轻患者的焦虑和压力，提高他们的生活质量。

护士还需要具备良好的预期指导能力，能够在患者病情变化时提供及时的建议和支持。例如，当WD出现严重恶心和呕吐时，护士可以建议他寻求姑息治疗团队的帮助，以找到更有效的治疗方案。通过这种方式，WD可能会更愿意继续治疗，并在治疗过程中更好地控制疼痛，从而提高生活质量。

护士还需要具备良好的教育能力，能够在患者和家属中普及姑息治疗的知识。例如，护士可以通过解释姑息治疗的目的和作用，帮助患者和家属理解这种治疗方式的重要性。通过这种方式，护士可以消除患者和家属对姑息治疗的误解，提高他们的接受度。

护士还需要具备良好的团队协作能力，能够在医疗团队中发挥协调作用。例如，护士可以通过与医生、社会工作者、心理学家和牧灵工作者等团队成员的密切合作，确保患者和家属的医疗需求得到全面满足。通过这种方式，护士可以提高医疗团队的整体协作效率，确保患者和家属的医疗决策得到充分支持。

护士还需要具备良好的道德判断能力，能够在面对复杂的医疗决策时提供正确的指导和支持。例如，护士可以通过与患者和家属的深入沟通，了解他们的医疗意愿，并在必要时提供正确的建议和支持。通过这种方式，护士可以减轻患者的焦虑和压力，提高他们的生活质量。

护士还需要具备良好的自我提升能力，能够在不断变化的医疗环境中保持专业水平。例如，护士可以通过持续的学习和培训，提高自己的姑息治疗技能，包括主动倾听、情感支持、团队协作和心理辅导等。通过这种方式，护士可以更好地满足患者和家属的医疗需求，提高他们的生活质量。

总之，护士在姑息治疗中的作用至关重要。他们不仅是医疗团队的重要成员，更是患者和家属之间沟通的桥梁。护士需要具备良好的沟通技巧和同理心，能够在患者情绪低落时提供支持和鼓励。通过这种方式，护士可以减轻患者的焦虑和压力，提高他们的生活质量。护士还需要具备良好的教育能力，能够在患者和家属中普及姑息治疗的知识。通过这种方式，护士可以消除患者和家属对姑息治疗的误解，提高他们的接受度。护士还需要具备良好的团队协作能力，能够在医疗团队中发挥协调作用。通过这种方式，护士可以提高医疗团队的整体协作效率，确保患者和家属的医疗需求得到全面满足。护士还需要具备良好的道德判断能力，能够在面对复杂的医疗决策时提供正确的指导和支持。通过这种方式，护士可以减轻患者的焦虑和压力，提高他们的生活质量。护士还需要具备良好的自我提升能力，能够在不断变化的医疗环境中保持专业水平。通过这种方式，护士可以更好地满足患者和家属的医疗需求，提高他们的生活质量。