改良Valsalva吹气装置在对比增强经颅多普勒诊断右向左分流中的应用价值

《European Journal of Medical Research》：A new Valsalva blowing device in the diagnosis of right-to-left shunt using contrast-enhanced transcranial Doppler ultrasound

本研究针对传统Valsalva动作在右向左分流(RLS)检测中标准化程度低的问题，开发了一种改良Valsalva吹气装置，通过对805例临床高度怀疑卵圆孔未闭(PFO)患者的对比增强经颅多普勒(c-TCD)检测发现，改良装置将RLS检出率从49.1%显著提升至59.0%(P<0.01)，尤其对高级别分流显示出更高敏感性，为PFO相关疾病的精准筛查提供了可靠工具。

　　

在心血管疾病诊断领域，卵圆孔未闭(PFO)作为一种常见的先天性心脏结构异常，约存在于25%的成年人群中。虽然大多数PFO患者终身无症状，但这一隐秘的通道可能成为右向左分流(RLS)的病理基础，导致脱氧血液、炎症因子等物质绕过肺循环直接进入体循环，引发隐源性卒中、减压病、偏头痛等一系列严重临床问题。特别是对于不明原因卒中患者，PFO的检出率高达66%，在年轻卒中患者中尤为显著。

目前临床上用于诊断RLS的影像学技术包括经胸超声心动图、经食道超声心动图(TEE)和对比增强经颅多普勒超声(c-TCD)。其中c-TCD因其无创、高敏感性(96.1%)和特异性(92.4%)而成为PFO筛查的重要工具。然而，c-TCD检查的准确性很大程度上依赖于Valsalva动作的规范执行——这一需要患者深吸气后屏气并用力呼气的动作，在实际临床操作中面临标准化困难、患者配合度差等挑战。约40%的RLS属于潜在性分流，仅在胸内压增高时才出现，因此Valsalva动作的质量直接影响检测结果的可靠性。

为解决这一临床痛点，陕西省人民医院的研究团队开展了一项创新性研究，开发了一种改良Valsalva吹气装置，并系统评估了其在c-TCD诊断RLS中的应用价值。研究结果发表在《European Journal of Medical Research》上，为PFO相关疾病的精准诊断提供了新的技术支撑。

研究团队采用了几项关键技术方法：研究纳入了2024年1月至10月在陕西省人民医院接受c-TCD检查的805例临床高度怀疑PFO的患者，所有患者均按随机顺序完成了静息状态c-TCD、传统Valsalva动作和改良Valsalva吹气装置检测。通过2MHz脉冲波传感器经颞窗监测中脑动脉(MCA)血流，注射激活生理盐水作为造影剂，分别记录两种方法检测到的微泡数量进行分流分级。

改良Valsalva吹气装置的设计与应用

研究团队对传统装置进行了重要改进：采用"鱼跃"牌手表式血压计头和橡胶管，连接至1ml注射器空筒作为吹嘴。装置悬挂于c-TCD显示屏左侧，血压计头面向患者。患者吹气时需维持血压计读数稳定在40mmHg，同时通过MCA收缩期流速(V_s)下降30cm/s来验证动作有效性。该设计的创新之处在于1ml注射器筒径(5mm)与橡胶管完全匹配，形成密封吹气管道，且较小管径产生更大阻力，确保患者需要更大努力才能维持40mmHg压力，从而更有效增加胸内压。

RLS检测阳性率的比较

传统Valsalva动作检出395例RLS阳性(检出率49.1%)，而改良装置检出475例阳性(检出率59.0%)，差异具有显著统计学意义(P<0.01)。这一结果证实改良装置能显著提高RLS的检测灵敏度，可能源于其更好的标准化和量化性能。

RLS分流程度的诊断差异

在分流程度分级方面，两种方法显示出明显差异。传统方法检出III级分流93例(11.6%)、II级95例(11.8%)、I级207例(25.7%)；改良装置则检出III级分流157例(19.5%)、II级77例(9.6%)、I级241例(29.9%)。值得注意的是，不一致诊断病例中有24.3%(196例)在改良装置下被判定为更高级别分流，仅2.1%(17例)被判定为较低级别。配对样本Wilcoxon符号秩检验和McNemar-Bowker检验均显示两种方法在分流程度诊断上存在显著差异(P<0.01)。

研究结论与讨论部分强调，改良Valsalva吹气装置在c-TCD筛查PFO中具有重要应用价值。该装置通过标准化Valsalva动作执行过程，有效解决了传统方法存在的操作不一致、效果难以量化等问题。其创新性地采用1ml注射器作为吹嘴，与橡胶管形成完美密封，相比传统使用的10ml或50ml注射器(其滑尖直径均为2mm，与5mm橡胶管不匹配)具有明显优势。同时，装置结合MCA血流速度监测，可有效避免因咽腭闭合而非胸内压增高导致的"假性Valsalva动作"。

该研究的临床意义在于为PFO相关疾病的筛查提供了更加可靠、标准化工具。随着RESPECT、CLOSE和REDUCE等重大临床试验结果的公布，经导管PFO封堵术在预防卒中复发中的价值日益凸显，对RLS的准确诊断显得尤为重要。改良装置尤其适用于执行传统Valsalva动作困难的患者，有望减少不适当的"姑息"治疗，为患者提供更精准的诊断依据。

研究团队也客观指出了本研究的局限性：未与TEE这一金标准进行直接比较，单中心设计可能限制结果的普适性，以及难以实现双盲设计等。未来需要多中心研究进一步验证该装置的有效性，并探索其与TEE的诊断一致性。

总体而言，这项研究通过简单而精巧的设备改良，有效解决了c-TCD检测中的关键技术难题，为PFO相关疾病的精准诊断提供了实用、经济的解决方案，具有重要的临床推广价值。