综述：重症监护室无意识患者非惊厥性癫痫持续状态的诊断、治疗及预后预测

《Neurological Research and Practice》：Diagnosis, treatment, and outcome prediction of non-convulsive status epilepticus in unconscious patients in intensive care units

本综述系统梳理了非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）这一重症监护领域的临床难题，重点介绍了基于萨尔茨堡标准（Salzburg Criteria）的精准诊断流程、超越指南的个体化治疗策略（包括CIVAD深度调控），以及STESS、EMSE等新型预后评分系统的临床应用价值，为ICU医师提供了从识别到管理的完整解决方案。

　　

背景

非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）是重症监护室（ICU）中意识障碍（DOC）患者的常见病因或鉴别诊断。与惊厥性癫痫持续状态（CSE）不同，NCSE缺乏典型肢体抽搐，仅表现为意识水平改变、行为异常等轻微症状，使其识别极具挑战性。诊断完全依赖脑电图（EEG）特征，但需注意与ictal-interictal continuum（IIC）的鉴别。在ICU人群中，NCSE患病率可达8%-37%，尤其在高危群体（如心脏骤停后缺氧性脑损伤患者）中比例更高。

病因谱系

国际抗癫痫联盟（ILAE）将NCSE病因分为五类：急性症状性（如卒中、脑外伤）、远期症状性（如陈旧性脑梗死）、进展性（如脑肿瘤）、遗传/特发性及不明原因。临床数据分析显示，颅内肿瘤（19%）、脑缺氧（16%）、既往癫痫史（13%）和脑血管病（13%）是主要病因基础。值得注意的是，代谢性、脓毒症或缺氧后脑病常与NCSE表现相似，增加诊断复杂性。

诊断与监测策略

持续脑电图（cEEG）是诊断金标准，其检出率（15.7%）显著高于重复常规EEG（4.4%）。临床可借助2HELPS2B评分（见表2）快速评估癫痫风险并指导监测时长：低风险（0-1分）者需24小时cEEG，中高风险（≥2分）需延长至24-48小时以上。美国临床神经生理学会（ACNS）2021标准将电发作定义为≥2.5Hz的癫痫样放电持续≥10秒，而电持续状态需满足≥10分钟或60分钟内占比≥20%。

萨尔茨堡标准（图1）通过三类核心EEG模式实现标准化诊断：①癫痫样放电＞2.5Hz；②频率≤2.5Hz但伴演变或药物反应等次要特征；③＞0.5Hz的节律性δ/θ活动合并次要特征。对于脑病患者，需额外满足EEG基线恶化或抗癫痫药物（ASM）治疗后改善的条件。该标准敏感度达97.7%，特异度89.6%，是目前最可靠的临床工具。近年来，人工智能（AI）辅助的定量EEG（qEEG）分析技术逐步应用于NCSE的快速识别，虽仍处发展阶段，已展现出优化诊断流程的潜力。

标准治疗方案

指南推荐苯二氮?类药物（BZDs）作为一线选择（劳拉西泮、咪达唑仑等），二线治疗则包括丙戊酸、左乙拉西坦、磷苯妥英这三大经ESTT试验验证的选项。拉克酰胺（LCM）和布瓦西坦（BRV）等新型ASM的静脉制剂证据积累迅速，德国指南已将LCM纳入二线备选。对于难治性NCSE（RSE），需启动持续静脉麻醉药物（CIVAD）治疗，但气管插管时机存在争议：研究显示72%的RSE患者可通过无创方式控制，插管应限于呼吸衰竭或CIVAD诱导昏迷的病例。CIVAD的滴定目标（癫痫终止 vs 爆发-抑制模式）仍无定论，现有证据支持个体化EEG导向的调控策略。

前沿治疗探索

超难治性NCSE需考虑超指南方案，包括口服/静脉ASM联合（如PER、TPM、ZNS）、生酮饮食（KD，脂肪与非酮源营养素比例4:1）或免疫调节（IVIG、PLEX）。司替戊醇（STP）在动物和个案中显示疗效，但成本限制其普及。神经固醇（如加奈索酮）的大规模临床试验未达预期，而镁剂饱和、吸入麻醉、神经调控等技术仅适用于高度选择的病例，且需多学科评估（表5）。

预后评估体系

STESS评分通过年龄、发作类型等参数快速筛选低死亡风险患者，但存在假阳性率高的问题；EMSE评分整合病因特异性数据，在多项验证中表现更优。新近开发的SACE评分将萨尔茨堡标准中的典型演变模式（A2标准）与临床参数结合，NCSE-昏迷特异性评分（END-IT）和长期预后工具ACD评分（年龄-意识水平-持续时间）进一步细化风险分层。总体而言，患者基础状况（如高龄、严重病因）对预后的影响远超治疗方式选择。

总结与展望

NCSE的诊疗需融合精准电生理诊断、阶梯化药物干预和动态预后评估。cEEG的普及程度与解读能力仍是当前主要瓶颈，而AI辅助诊断、新型ASM及个体化治疗算法是未来重点方向。临床医师应依据患者病因、共病与治疗意愿，在标准化框架内制定个性化决策路径。