综述：TDF、TAF、TMF及TDF向TAF转换治疗慢性乙型肝炎的疗效：一项网络Meta分析

《BMC Gastroenterology》：Efficacy of TDF, TAF, TMF, and TDF-to-TAF switch in chronic hepatitis B: a network meta-analysis

本综述通过网络Meta分析系统评估了四种慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒策略——替诺福韦酯（TDF）、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）、替诺福韦异丙酚胺（TMF）及TDF转TAF方案的疗效与安全性。结果显示，TAF在乙肝e抗原（HBeAg）清除方面优于TDF（OR=1.50），且肾脏与骨骼安全性更佳；TMF在丙氨酸氨基转移酶（ALT）复常方面表现突出（SUCRA 93.2%）；而TDF转TAF策略对多重耐药患者具潜在优势。文章为CHB个体化治疗提供了循证依据，但强调TMF等方案尚需长期安全性数据支持。

　　

引言

慢性乙型肝炎（CHB）是乙肝病毒（HBV）持续感染引起的全球性健康问题，可导致肝硬化、肝衰竭及肝细胞癌（HCC）。核苷（酸）类似物（NAs）是CHB的核心治疗手段，通过抑制HBV DNA聚合酶实现病毒复制控制。替诺福韦酯（TDF）虽能强效抑制病毒，但长期使用可能引起剂量依赖性的肾脏毒性及骨密度（BMD）下降。替诺福韦艾拉酚胺（TAF）作为靶向肝脏的新型前药，在保持抗病毒效果的同时降低了肾骨毒性。替诺福韦异丙酚胺（TMF）是另一新兴前药，早期研究显示其疗效与TAF相当，且未增加安全性风险。此外，从TDF转换为TAF的策略因能改善肾功能和骨代谢而受到关注。本研究通过网络Meta分析，系统比较TDF、TAF、TMF及TDF转TAF四种策略在病毒学应答、乙肝表面抗原（HBsAg）清除、乙肝e抗原（HBeAg）清除及ALT复常等方面的疗效。

方法

本研究遵循系统评价与Meta分析优先报告条目（PRISMA）指南，检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase及中国知网（CNKI）等数据库截至2025年4月的随机对照试验（RCT）和队列研究。文献质量采用Cochrane偏倚风险评估工具（ROB）和纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）进行评价，使用Stata 17软件进行网络Meta分析，关键结局指标包括病毒学应答（HBV DNA<60 IU/mL）、HBsAg清除率、HBeAg清除率和ALT复常率。

结果

疗效比较

在病毒学应答方面，TMF单药治疗与TDF转TAF策略无显著差异（OR=–0.03；95% CI –0.42~0.36）。HBsAg清除率在TAF与TMF之间亦相近（95% CI：–1.17~1.14）。而在HBeAg清除方面，TAF单药疗效显著优于TDF单药（OR=1.50，95% CI：1.22~1.85）及TDF转TAF策略（OR=1.20，95% CI：1.02~1.41）。TMF在ALT复常方面表现最佳，其累积排名概率（SUCRA）达93.2%，效应值OR=0.51（95% CI：0.25~0.78），符合欧洲肝脏研究协会（EASL）所设标准（ALT<40 U/L）。

安全性概况

在15项报告中涵盖骨密度（BMD）与估算肾小球滤过率（eGFR）数据的研究中，TDF组在48周时髋部BMD平均下降0.57%（95% CI：–0.70%~–0.43%），eGFR下降4.8 mL/min/1.73 m2，且此趋势持续至96周。转换为TAF后，骨丢失情况在144周内显著缓解（髋部BMD：–0.78% vs. TDF持续治疗–1.53%）。TAF在肾脏与骨骼安全性方面表现优越，适合长期用药，尤其适用于基线存在肾或骨风险的患者。

策略排名与临床意义

SUCRA分析显示，TDF转TAF策略在病毒学应答方面排名最高（84.0%），但其优势在多药耐药患者剔除后不再显著。TMF在ALT复常方面的优异排名提示其在改善肝脏炎症方面具潜力，然而其现有证据均来自中国人群、单一厂商，且随访时间较短（最长为96周），缺乏长期肾骨安全性数据，临床推广需谨慎。

讨论与展望

本研究表明，TAF在HBeAg清除和安全性方面综合表现最佳，是长期治疗的优选方案。TDF转TAF适用于已出现肾或骨毒性的患者，可有效改善相关指标。TMF在ALT复常方面显示出优势，但受限于现有研究的短周期和单一人群，建议仅用于肝功能保留、ALT持续升高且无肾损风险的患者短期试用。未来需开展多中心、长周期、涵盖不同基因型的对照研究，进一步验证TMF及其他策略的长期疗效与安全性。

综上，本综述为CHB的个体化治疗提供了重要参考，强调在临床决策中应结合患者基线特征、治疗时长及药物安全性谱进行综合选择。