生态视角下毛利青少年心理健康风险与保护因素研究：新西兰Aotearoa的实证分析

《BMC Public Health》：Indigenous youth mental health: an ecological approach to understanding risk and protective factors for Māori youth in Aotearoa New Zealand

本研究针对新西兰毛利青少年心理健康不平等加剧的严峻问题，采用生态学框架系统分析了影响其心理健康的个体、家庭、学校及社区层面的风险与保护因素。研究发现住房不稳定、种族歧视等社会生态风险因素对毛利青少年心理健康构成显著威胁，而whanaungatanga（家庭联结）和安全感则发挥关键保护作用。该研究为制定针对土著青年的文化适应性干预策略提供了重要实证依据，对推动心理健康公平具有重要政策意义。

　　

在全球范围内，青少年心理健康问题正呈现令人担忧的上升趋势，特别是在高收入的西方国家。新西兰Aotearoa作为前殖民定居国家，这一现象尤为突出。新西兰健康调查显示，15-24岁年轻人报告高度或极高心理困扰的比例在2013/14至2023/24年间增加了三倍多（从7%升至23%）。更令人警觉的是，代表性Youth2000调查系列数据显示，2012年至2019年间，中学生（约13-18岁）报告显著抑郁症状的比例从13%上升至23%，过去一年自杀念头从15%升至21%，自杀未遂从4%升至6%。

尤为严峻的是，毛利（土著）青少年与Pākeha（新西兰欧洲裔/其他欧洲裔/“白人”；文化多数群体）青少年之间的心理健康不平等正在加剧。例如，报告显著抑郁症状的毛利青少年比例从2012年的14%上升至2019年的28%，而Pākeha青少年同期从12%上升至20%；过去一年至少有一次自杀未遂的毛利青少年比例从2012年的6%上升至2019年的13%，而Pākeha青少年仅从2%上升至3%。与Pākeha青少年相比，毛利青少年在社会经济剥夺、住房和食品不安全以及医疗保健缺失等方面持续处于不利地位。这种健康、社会和教育不平等的模式在全球范围内被殖民的土著人口中同样存在。

传统上，新西兰及其他被殖民国家（如加拿大、澳大利亚和美国）的主要应对策略是增加向个人提供心理健康服务。然而，服务无法满足需求的快速增长，新西兰的资金仅能覆盖人口中需求最严重的3%至5%。考虑到28%的毛利中学生报告有显著抑郁症状，心理健康服务根本无法应对这种规模的需求，也无法提供对毛利青少年及其whānau（家庭）有吸引力或安全的服务。证据表明，毛利人获得所需医疗保健的可能性较低，获得服务转介的可能性较小，成功结果的可能性也较低。还有研究表明，毛利人与心理健康服务的接触更可能通过强制程序发生，如住院、强制治疗令、儿童保护服务或司法途径。

因此，需要从上游确定当代风险和保护因素，以理解和应对心理健康困扰的快速增长以及毛利青少年心理健康不平等问题。青少年心理健康研究往往过度强调个人风险因素对心理健康负担的贡献，而忽视可能促成这种人口层面困扰快速增加的生态因素。土著健康模型是整体性和包容性的，强调人与环境、土地和水域在情感、精神、社会和文化的相互联系。考虑到这些更广泛因素之间的重要联系，本研究采用社会生态学方法，考察物理和社会环境对心理健康的相互影响。土著和非土著研究人员长期鼓励在开展和解释研究数据时考虑宏观社会（即整个社会）生活方面的相互影响。世界卫生组织在1986年肯定了这一点，认为稳定的社会生态系统（即人类社会及其互动与自然环境交织的复杂系统）是健康的先决条件。物理、社会文化和商业生态系统是塑造一般人群心理健康和困扰水平的核心决定因素。

对于青少年来说，他们的生态系统受到家庭、社区、地理邻里、学校环境以及更广泛的社会和政治体系中的成年人和同龄人的显著影响。此外，生活在土著身份与物理、社会文化和商业环境的交汇处，许多影响心理健康的状况对土著青年来说更为复杂。然而，西方主导的干预模式仍然是个体化和治疗导向的，尽管最近的研究发现，采用更全面的方法可以改善土著和毛利青少年的心理健康。

尽管卫生服务提供者努力增加文化定制和文化适宜性，但对健康生态背景的认识仍然有限，并且关于促进土著青年健康途径的文献匮乏。学术文献承认健康的多方面性，特别是对土著人群而言，但政策分析表明，结构性政策和干预措施中缺乏类似的认可。与公共卫生的其他领域类似，应用生态学方法可能最有希望解决青少年心理健康问题，特别是对边缘化群体而言。因此，认识到促进青少年心理健康动态和多方面的背景，本文采用生态学方法来理解和解决青少年心理健康的风险和保护因素。具体而言，本研究旨在（1）调查毛利青少年心理健康的关键风险和保护因素，以及（2）与Pākeha青少年相比，考察支持毛利青少年心理健康的因素的公平性背景。

本研究利用Youth'19调查的二手数据——一项新西兰中学生健康和福祉的横断面调查。Youth'19采用两阶段整群抽样设计：随机选择新西兰一半符合条件的“主流”（即英语媒介）学校参与，在每个同意参与的学校中，随机选择30%的9-13年级学生（约12-18岁）参与（如果学校学生数少于150人，则选择30名以上学生）。如果学校9-13年级学生数超过50人，并且位于新西兰的Tamaki Makaurau/奥克兰、Tai Tokerau/北地和Waikato/怀卡托地区，则符合“主流”学校的选择条件。这些地区合计包含新西兰46%的中学生人口，并充分代表了不同的种族群体、社会经济状况和城乡地理分布。此外，这些地区的八所wharekura（毛利语沉浸式学校）中的六所——及其所有9-13年级学生——被邀请参与。总共有49所学校的7,721名学生参与（45所主流学校的7,374名学生；4所wharekura的347名学生）。这代表主流学校的学生回应率为60%，wharekura为71%。Youth'19的伦理批准由奥克兰大学人类受试者伦理委员会授予（#022244）。根据Youth'19数据访问政策，在向青少年健康研究组提交数据访问提案并经审查批准后，授予本次分析的数据访问权限。

本研究从Youth'19样本中选择了认定为毛利人的学生（定义为那些在回答“你属于哪个种族群体？（你可以根据需要选择多个）”问题时选择了“毛利人”，无论是单独选择还是与其他种族群体组合选择）。这产生了1,528名毛利学生样本（占Youth'19样本的19.8%；与一般学龄人口中毛利人占19.1%相当），代表了新西兰中学毛利学生总数的6.1%。

为了公平性分析，我们使用“单一Pākeha”作为参照组。这包括仅报告属于“欧洲”类别内种族群体（例如，新西兰欧洲裔、澳大利亚裔、英国裔、荷兰裔等；n=3,056）的Youth'19参与者。这种方法创建了互斥的组别（因为一些参与者同时报告了毛利和Pākeha种族），并且非常适合检查特权的影响，因为它排除了同时认同其他少数种族群体（如太平洋岛民和/或亚裔）的参与者。

Youth'19调查在学校使用多媒体计算机辅助调查系统自行进行，英语和te reo Māori（毛利语）均提供可选画外音。该调查包括285个问题，涵盖家庭、学校、社区、活动以及健康和福祉等一系列领域。本研究选择了四个可用的心理健康指标作为结果变量：（1）幸福感得分，使用WHO-5幸福感指数测量；（2）抑郁得分，使用Reynolds青少年抑郁量表简版（RADS-SF）测量；（3）自杀念头，通过问题“在过去12个月内，你是否认真考虑过自杀？”测量（0=否，1=是）；（4）自杀未遂，通过问题“在过去12个月内，你是否尝试过自杀？”测量（0=否，1=是）。所有测量工具都已针对新西兰人群进行标准化，并且似乎适用于毛利青少年。正如补充材料中所报告，毛利人和Pākeha之间的多组验证性因子分析（MGCFA）表明，所使用的量表具有可接受到良好的模型拟合度，并支持直至残差水平的测量不变性（即相等的因子结构、项目载荷、项目截距和项目残差）。根据文献选择了一系列风险和保护因素作为解释变量，并分为五个模块：个体（例如，年龄）、背景（例如，地理）、whānau（家庭；例如，安全的家）、学校（例如，安全的学校）和社区（例如，安全的邻里）。

所有分析均使用R版本4.3.1进行。除了初步的多层次建模外，使用survey包来解释复杂的抽样设计，并应用逆概率加权（IPS）来调整选择概率的不等。

计算了毛利样本的解释变量和结果变量的描述性统计如下：对于分类变量，使用百分比和95%置信区间（CI），以回答单个项目的参与者数量作为分母。对于量表变量，使用均值和95%置信区间（注意量表得分仅针对回答了至少80%量表项目的参与者计算）。我们还计算了Pākeha参与者的类似描述性统计以背景化这些结果（公平性分析）。对每个变量进行卡方独立性检验，以检验毛利和Pākeha样本之间的显著差异。

描述性统计显示，毛利样本中32.5%（n=490）的参与者在至少一个解释变量上存在缺失数据。我们使用链式方程的多重插补（MICE），假设数据是随机缺失（MAR），为后续的回归分析插补缺失的解释值。所有解释变量和结果变量都包含在插补模型中。插补仅限于缺失数据少于40%的毛利参与者（n=1,454，96.4%）。对于使用量表测量的解释变量，插补单个项目，并在插补后计算量表得分。使用mice包，我们生成了三十个插补数据集，每个插补最多进行20次迭代。

使用插补数据集进行回归分析，以检查与毛利样本心理健康结果相关的风险和保护因素。使用lme4包进行的初步多层次建模（水平2=学校；水平1=学生）表明，在学校层面的聚类最小（每个结果的组内相关系数（ICC）<3%）。因此，我们转向单层次回归进行后续分析（连续结果使用线性回归；二分结果使用二元逻辑回归）。对于每个结果，我们将解释变量作为五个顺序模块输入（个体、背景、whānau、学校和社区）。使用survey和mice包，在每个插补数据集上执行分析，然后使用Rubin规则合并。p<0.05的结果被认为具有统计学意义。敏感性分析表明，插补和非插补数据集之间的结果基本一致。

加权描述性统计显示，毛利样本平均年龄显著更小，70.2%的参与者年龄在16岁以下，而Pākeha参与者为62.5%。略超过一半的毛利样本报告出生性别为女性（55.1%），15.5%报告为性别多样性和/或性取向多样性（以下统称为“takatapui”（LGBTQI+））——这些比例与Pākeha样本相似。报告有功能性残疾的参与者百分比（29.2%），以及对性虐待或胁迫问题回答“是”或“不确定”的百分比（23.0%），在毛利样本中均显著高于Pākeha样本（分别为25.9%和16.5%）。绝大多数毛利参与者就读于“主流”学校（96.4%），而一小部分就读于wharekura（3.6%）。相比之下，少于5名Pākeha参与者就读于wharekura（<0.1%）。总体而言，与Pākeha相比，毛利人经历了显著更高的社会经济剥夺水平，约四分之一报告其父母“经常”或“总是”有财务忧虑（25.6%；是Pākeha的2.4倍），约七分之一报告住房剥夺（17.7%；是Pākeha的3.4倍），超过三分之一就读于低社会经济等级学校（36.9%；是Pākeha的8.0倍）。近四分之三的毛利参与者居住在城市地区（72.6%），其余居住在城镇（23.5%）或农村地区（3.9%）。与Pākeha参与者相比，毛利参与者居住在城市地区的可能性显著较低，而居住在城镇的可能性显著较高。

在whānau（家庭）、学校和社区生态系统方面，约90%的毛利参与者报告其whānau通常或总是想知道他们和谁在一起以及在哪里（以下简称“whānau知晓同伴”；90.1%）。此外，超过五分之四的毛利参与者报告在家中（88.6%）和学校（82.1%）感到安全。虽然这些比率相对较高，但每项都显著低于Pākeha参与者（分别为92.9%、94.1%和88.1%）。略超过一半的毛利参与者报告在邻里感到安全（54.7%）——也显著低于Pākeha（61.3%）。毛利和Pākeha参与者报告经常（“大约每周一次或更多”）被欺凌的比率相似（约8%）。约四分之一（24.4%）的毛利参与者报告在过去12个月内遭受过种族歧视——这一比例是Pākeha的两倍多（2.3倍）。Whanaungatanga（土著关系/联结概念）子量表得分仅报告给毛利人。与朋友的whanaungatanga均值最高，其次是与whānau的whanaungatanga，两者的均值表明毛利参与者倾向于“同意”或“非常同意”子量表项目。与其他成年人的whanaungatanga均值较低，典型回答介于“中立”和“同意”之间。

在心理健康结果方面，约三分之二的毛利参与者（66.3%）得分高于良好幸福感的临界值——与Pākeha参与者（67.8%）的比率相似。然而，报告显著抑郁症状（31.4%）、过去一年自杀念头（28.9%）和过去一年自杀未遂（12.8%）的毛利学生百分比均显著高于Pākeha学生（分别为22.7%、19.9%和3.6%）。自杀未遂的种族差异尤其明显，毛利人的患病率是Pākeha的3.6倍。

回归模型显示了解释变量与毛利样本每个心理健康结果之间的关联。在个体特征方面，女性、有功能性残疾以及报告性虐待“是”或“不确定”与所有四项心理健康指标（幸福感、抑郁、自杀念头和自杀未遂）的较差结果显著相关。此外，takatapui身份与较低的幸福感和较高的抑郁症状显著相关，并且在加入whānau变量之前也与自杀念头显著相关。年龄仅与幸福感显著相关——年龄在16岁及以上的人往往幸福感较差。

在社会生态系统特征方面，两个家庭剥夺指标（父母财务忧虑和住房不稳定）都是抑郁症状的重要风险因素。对于幸福感，两个指标最初与较差的幸福感显著相关，但只有住房不稳定在加入whānau变量后仍然是显著的风险因素。对于自杀念头，只有住房不稳定是显著的，而对于自杀未遂，只有父母财务忧虑是显著的。相比之下，学校层面的社会经济地位（SES）与幸福感和抑郁症状呈负相关——就读于中高SES学校的参与者的这些结果明显比就读于低SES学校的参与者差。学校SES与自杀念头或未遂没有显著关联。学校类型（“主流”与wharekura）和地理（城市与城镇和农村）与任何心理健康结果均无显著关联。

对于whānau生态系统，较高的whanaungatanga与whānau量表得分是所有四项心理健康结果的重要保护因素。此外，在家感到安全是幸福感和抑郁症状的重要保护因素（对于自杀念头，在学校变量加入模型之前也是显著的）。参与者报告whānau知晓其同伴（即父母知道你在哪里和谁在一起）仅是自杀未遂的重要保护因素。

对于学校生态系统，在学校感到安全是幸福感、抑郁症状和自杀未遂的重要保护因素，并且对自杀念头接近显著。在学校经常被欺凌是幸福感、抑郁症状和自杀念头（但不是自杀未遂）的重要风险因素。与朋友的whanaungatanga量表仅是幸福感的重要保护因素。

对于社区生态系统，幸福感和抑郁症状的结果相似：与其他成年人的whanaungatanga量表和在家附近感到安全是重要的保护因素，而种族歧视是重要的风险因素。与其他成年人的whanaungatanga量表和在家附近感到安全在报告自杀未遂的参与者中得分较高。社区生态系统变量均与自杀念头显著相关。

就统计显著变量的效应大小而言，幸福感、抑郁症状和自杀念头的模式趋于相似。具体来说，女性、有功能性残疾、报告性虐待或胁迫（或“不确定”）以及在学校经常被欺凌往往是最强的风险因素；而与whānau的whanaungatanga和/或在家感到安全，以及在学校感到安全往往是重要的保护因素。自杀未遂观察到不同的模式：性虐待是显著的风险因素，在学校感到安全是最重要的保护因素，其次是whānau知道他们在哪里和谁在一起。

青少年心理健康困扰正在迅速增加，新西兰毛利青少年与Pākeha青少年之间的心理健康不平等正在扩大。本研究使用生态学方法调查了毛利青少年心理健康的关键当代风险和保护因素，并了解了这些因素与Pākeha青少年相比对毛利青少年的公平性背景。尽管所检查的毛利青少年心理健康结果（幸福感、抑郁症状、自杀念头、自杀未遂）的影响因素存在一些细微差别，但总体结果显示了一幅大体一致的图景。由于这些相似性以及所有四个结果对整体健康的重要性，我们的讨论将集中在毛利青少年整体心理健康的关键风险和保护因素上。这些主要围绕在所检查的所有生态系统中各种形式的安全的重要性。虽然下面分别讨论具体因素，但请注意这些因素具有累积效应，经历更多风险因素和更少保护因素的人更容易受到心理困扰。

从个体层面开始，本研究发现，与先前研究一致，女性、残疾和性虐待或胁迫史与所有四项检查结果的较差心理健康显著相关。这三个因素也往往具有最大的影响，突出了它们对青少年心理健康的重要性。众所周知，女性报告的心理健康症状水平较高，但男性自杀死亡的可能性更大。这种模式被称为性别悖论，可能反映了性别规范、个人主义、与寻求帮助相关的污名以及男性使用更致命的自杀方法。国际文献也强调takatapui（LGBTQIA+）身份和whaikaha/残疾青年也与较低的幸福感和较大的心理健康困扰有关。虽然这些因素被操作化为个体特征，但它们与心理困扰的关联共同突出了环境的负面影响，无论是直接暴露于性虐待/胁迫，还是通过污名、歧视和对边缘化身份个体的结构性不利地位。

对于背景特征，结果表明，家庭层面的社会经济劣势，特别是住房不稳定，是毛利青少年心理健康结果不佳的重要风险因素。文献表明，社会经济劣势通过多种机制与较差的心理健康相关，包括获得资源有限和压力源暴露增加。令人担忧的是，我们的公平性分析显示，毛利青少年报告父母财务忧虑的可能性是Pākeha青少年的约2.5倍，报告住房不稳定的可能性是约3.5倍。这突出了在解决心理健康不平等问题时解决社会经济不平等及其根本原因的重要性。相反，较高的学校层面SES（即毛利学生在更富裕的学校）与较低的幸福感和较高的抑郁症状相关。这可能是一个反直觉的结果，然而，在新西兰，学校SES与学校种族构成高度相关。鉴于毛利青少年更可能就读于较低SES的学校，那些就读于较低SES学校的人可能会体验到更强的文化联系和肯定，而那些就读于较高SES学校的人可能会经历较少包容性或歧视性的环境。也有可能就读于较低SES学校的学生受益于政府为学校健康服务提供资金的方式，从而支持了他们的心理健康。

在whānau、学校和邻里生态系统中，我们的研究结果突出了whanaungatanga与whānau对所有四项心理健康结果的强大保护作用。Whanaungatanga是毛利人的核心实践和价值。作为一种独特的土著关系形式，研究已证明其在支持毛利青年福祉方面的作用。与朋友和其他成年人的Whanaungatanga是重要的但力量较弱，主要有助于幸福感，但不能缓冲心理困扰。这与现有文献关于whānau/家庭在减轻风险因素方面可以发挥的关键作用一致，但前提是whānau/家庭拥有足够的财政资源和支持。一个反直觉的结果是发现与其他成年人的whanaungatanga（家庭外成年人的联系）并未对自杀未遂提供类似的保护作用。与其他成年人的whanaungatanga在某些情况下可能具有保护作用，但对于有自杀倾向的毛利青年来说，这种关系无法取代强大亲密的家庭/whānau联系的重要性。Whānau/家庭知道毛利青年在哪里和谁在一起，是针对自杀未遂的保护因素，并说明了whānau在青少年发展独立性和维持关系期间平衡需求的作用。

其他值得注意的整体心理健康保护因素与在whānau、学校和邻里生态系统中的安全感有关。一个对比鲜明的发现是，报告过去12个月内自杀未遂的毛利人报告生活在安全邻里是一个风险因素。这可能与较高社会经济学校是风险因素的发现类似，生活在更安全邻里（即更富裕邻里）的毛利青年更显眼和受到审视，或者也许有自杀倾向的毛利青年不担心自身安全，因此不认为他们的邻里不安全。欺凌受害和种族歧视这些公认的风险因素也是毛利青少年心理健康的危险因素。毛利青少年在几乎所有检查的安全相关措施中都经历了与Pākeha青少年的不平等。

与所有研究一样，需要注意一些局限性。首先，本研究基于横断面数据，意味着结果指示的是关联而非因果关系。例如，虽然whanaungatanga可能导致更好的心理健康，但更好的心理健康也可能导致增加的whanaungatanga，或者存在双向关系。其次，尽管研究使用了相对较大的毛利样本，但结果可能无法推广到所有毛利青年，因为参与者都是中学或wharekura的学生。未上学的毛利青年未被代表，可能具有不同的心理健康风险和保护因素特征。第三，由于wharekura样本量小，分析未对主流和wharekura学生进行分层。尽管发现学校类型与所检查的心理健康结果没有显著关系，但考虑到这些学生的不同经历，影响心理健康的因素可能有所不同。存在重要的性别差异，对未来研究进行探索很重要（例如，毛利女性经历更高的心理健康困扰，但毛利男性更频繁地死于自杀）。第四，本研究无法探索一些先前已显示与心理健康相关的变量，如文化认同和父母心理健康，因此可能存在与心理健康相关但未在这些分析中捕捉到的其他因素。最后，为了补充这项定量研究，未来的定性研究将为提供关于影响心理健康的生态因素方面毛利青年经验的更深入和更细致的见解非常有价值。

这些发现强调了在所有生态系统层面进行干预的重要性，以最大化保护因素并最小化对毛利青年整体健康有害的风险因素。解决毛利青年心理健康不平等问题将需要文化主导的解决方案，优先考虑毛利青年的偏好、整体需求和优先事项。毛利青年正在受苦，现在急需支持。Whānau/家庭希望以对他们重要且基于优势的方式培养孩子的需求。需要临床、教育和文化策略的结合来保持毛利青年的健康。这可能包括获得文化活动，如kapa haka（毛利表演艺术）和waka ama（传统独木舟运动）等，从整体角度促进福祉。确保卫生和社会服务可用、文化安全并能够应对即时需求并提供持续支持也至关重要。

尽管对服务有即时需求，但我们断言土著和少数民族人口心理健康不平等的根本原因与持续的殖民伤害有关，这些伤害通过社会排斥和歧视性做法系统地破坏获得优质医疗保健、公平教育成果、经济稳定、住房安全和安全邻里的机会。这些条件是持续的遗产，限制了获得足够资源、土地、语言、文化和权利的机会，然后指责个人健康状况不佳。在更广泛的生态系统（例如，社会态度和规范、大众媒体以及系统结构、服务和政策）中解决殖民主义和种族主义至关重要，因为这些直接影响心理健康，也间接影响心理健康。

需要一种人口心理健康方法，旨在解决健康的社会决定因素，并促进安全和包容的生态系统，以预防和最小化年轻人的心理健康问题。例如，Te Mauri报告发现，学校排斥/停学是毛利青年自杀死亡的重要风险因素，毛利人不成比例地被排除在学校教育之外。必须更仔细地审查学校排斥过程中的偏见，并确保受困扰的年轻人有足够的资源继续参与学校教育。He Ara Oranga：政府心理健康和成瘾调查呼吁采取整体政府健康方法来解决影响心理健康的问题，包括住房不稳定、贫困预防战略、暴力和歧视等一系列建议。Fleming等人的框架也提供了一种人口心理健康方法，在利用全球证据的同时优先考虑土著性、公平性、多部门行动、有效领导和人权方法。这些行动需要强有力的跨党派政治支持心理健康和成瘾改革，以进行可持续和有意义的变化，优先考虑并为毛利青年的心理健康充分分配资源。

本研究利用整体生态学方法检查了毛利青年心理健康的危险和保护因素。总体而言，结果显示了安全和包容的生态系统对支持心理健康的累积重要性，以及whanaungatanga与whānau的保护作用。解决毛利心理健康不平等的策略将需要支持年轻人获得文化和发育上安全的护理，同时使用人口心理健康预防框架在上游努力创造更安全和更包容的环境。