综述：椎旁神经阻滞与前锯肌平面联合肋间神经阻滞在老年胸腔镜肺段切除术中应用的回顾性研究

《Journal of Cardiothoracic Surgery》：Paravertebral nerve block versus combined serratus anterior plane and intercostal nerve blocks in thoracoscopic lung segment surgery in elderly: a retrospective study

本综述比较了超声引导下胸椎旁神经阻滞（TPVB）与前锯肌平面阻滞（SAPB）联合肋间神经阻滞（INB）在老年患者胸腔镜肺段切除术中的术后镇痛效果。研究为回顾性分析，结果显示两种多模式镇痛方案均能提供有效术后镇痛，且VAS疼痛评分无显著差异。然而，SAPB联合INB组术后48小时内补救性镇痛需求更少，且术中血流动力学更稳定。文章结论认为SAPB联合INB因操作相对简便而更具优势，为老年胸科手术提供了安全可行的镇痛选择。

　　

引言

随着人口老龄化趋势加剧和健康意识提升，接受肺部手术的老年患者比例显著增加。胸腔镜肺段切除术作为微创术式，虽切口较小，但术中器械对肺门、血管、支气管等结构的牵拉操作，以及切口保护器、胸腔镜器械对肋骨的压迫和术后胸腔引流管的放置，均会对胸膜和肋间神经产生强烈刺激，导致术后疼痛。有效的围术期疼痛管理已成为加速康复外科理念中不可或缺的重要环节。多模式镇痛方案中，神经阻滞技术凭借其精准化和可视化优势，能够有效减少术中阿片类药物用量，缓解急性术后疼痛，从而促进患者康复。

信息与方法

本研究回顾性纳入了2023年1月至12月期间，年龄在65-81岁、ASA分级II或III级、于本院接受择期胸腔镜肺段切除术的老年患者。所有患者均由同一位麻醉医师实施全身麻醉及神经阻滞操作。根据神经阻滞方式分为两组：超声引导下胸椎旁神经阻滞组（T组）和前锯肌平面阻滞联合肋间神经阻滞组（S组）。排除标准包括对局部麻醉药过敏史、严重肝肾功能不全、严重心脏疾病、长期酗酒或药物滥用史以及术中中转开胸等情况。

麻醉方法

患者入室后行常规心电监护，开放外周静脉通路，输注醋酸钠林格氏液（限制性输液策略）。随后在局部麻醉下行桡动脉穿刺置管及超声引导下右颈内静脉穿刺置管，分别监测有创动脉压和中心静脉压（CVP）。两组均采用静脉诱导：面罩吸氧（FiO₂ 100%）后，静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，行左支双腔支气管导管插管，并通过纤维支气管镜定位确保双肺隔离有效。术中采用容量控制机械通气（V_T 5-6 ml/kg，f 14-16次/分，I:E=1:2，PEEP 5 cmH₂O，FiO₂ 100%）。持续静脉泵注丙泊酚3-5 mg/(kg·h)和右美托咪定0.2-0.25 μg/(kg·h)维持Narcotrend值在40-50，泵注瑞芬太尼0.10-0.15 μg/(kg·min)维持镇痛，根据血压波动酌情使用血管活性药物（维持血压波动在基础值±20%以内）。若血压下降超过基础值20%，则静脉注射间羟胺0.25-0.50 mg。术中间断追加罗库溴铵维持肌松，并采取术中保温及保护性单肺通气措施。术毕患者清醒、肌力恢复良好后拔除气管导管，清除气道分泌物，生命体征平稳且Steward评分大于6分后送出手术室至ICU继续监护。

术后镇痛方面，两组均采用静脉自控镇痛（PCIA），药物配方为：盐酸曲马多800 mg、托烷司琼10 mg用生理盐水稀释至100 mL，背景剂量设为2 mL/h，单次自控剂量0.5 mL，锁定时间15分钟。补救镇痛方案为：在ICU期间，若疼痛视觉模拟评分（VAS）≥4分，则静脉注射盐酸羟考酮3 mg。

神经阻滞方法

两组患者均在全身麻醉诱导后，取手术侧向上的侧卧位，在超声引导下实施神经阻滞。

T组：触诊确定T₅棘突位置，将超声探头置于T₅棘突垂直后正中线处，缓慢向外侧滑动探头直至超声图像显示清晰的胸椎旁间隙，采用平面内进针技术，推注2 mL生理盐水确认位置合适后，缓慢注射0.375%罗哌卡因30 mL，可见壁层胸膜被压向下移。

S组：患者取患侧向上体位，超声探头置于手术切口附近（通常为第4或第5肋间）的腋中线处，将肋骨下缘置于扫描平面中心，清晰显示背阔肌、前锯肌、肋骨及胸膜结构。首先在手术切口所在肋间，采用平面内进针法，穿刺针到达肋骨与前锯肌之间的筋膜层后，回抽无血，注入少量生理盐水确认位置满意，注射0.375%罗哌卡因7 mL，可见药物在前锯肌筋膜层与肋骨之间分离；随后将针退至皮下，调整进针角度再次进针至肋骨下缘（手术切口所在肋骨），实施肋间神经阻滞（注射同浓度罗哌卡因3 mL），可见药物使肋间内肌与最内肋间肌分离。接着在手术切口上一肋间和下一肋间分别实施前锯肌平面阻滞和肋间神经阻滞，共三个肋间，总剂量为0.375%罗哌卡因30 mL。

结果测量

主要观察指标为两组患者术前（T₀）、术后24小时（T₁）、术后48小时（T₂）和术后72小时（T₃）的静息及咳嗽时VAS疼痛评分（0-10分，0为无痛，10为剧痛）。同时记录术后48小时内患者自控按压次数及补救镇痛次数。

次要观察指标包括术前基线资料、术中手术时间、麻醉苏醒时间、拔管时间、术中输液量、出血量、尿量、瑞芬太尼用量及血管活性药物使用次数、术后48小时内恶心呕吐及呼吸抑制发生率、以及穿刺相关并发症（血肿、气胸、局麻药中毒）的发生情况。

主要终点

两组患者各时间点静息及运动VAS评分比较显示，T₁、T₂、T₃时点的静息和运动VAS评分均高于T₀，差异有统计学意义（P<0.05）。进一步比较两组各时间点评分，发现T组与S组在各时间点的静息VAS评分差异无统计学意义，运动VAS评分差异也无统计学意义（P>0.05）。

两组术后自控按压次数比较无统计学差异，但T组术后补救镇痛次数多于S组，差异有统计学意义（P<0.05）。

次要终点

两组患者在性别比例、年龄、ASA分级、术前合并高血压及糖尿病等方面无统计学差异（P>0.05）。两组手术时间、麻醉苏醒时间、拔管时间、术中输液量、出血量、尿量、瑞芬太尼用量比较均无统计学差异（P>0.05）；但T组患者术中血管活性药物使用次数多于S组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组均未发生呼吸抑制、气胸及局麻药中毒事件，恶心呕吐及穿刺并发症发生率无统计学差异（P>0.05）。

讨论

尽管胸腔镜肺段切除术具有切口小、患者满意度高的优点，但手术操作仍会带来显著疼痛。胸椎旁神经阻滞（TPVB）因其镇痛效果与硬膜外阻滞相当，且操作相对简单、安全性高，已成为胸科手术围术期镇痛的“金标准”。前锯肌平面阻滞（SAPB）是近年兴起的技术，但其主要阻滞肋间神经的皮支，仅能覆盖胸壁外侧和前壁。而胸腔镜手术切口会涉及肋间神经的腹侧支，该支支配肋间内肌和最内肋间肌，这些肌群在患者术后咳嗽康复时会受到影响。单纯SAPB无法覆盖此区域，这可能是其不能完全替代TPVB的原因之一。因此，本研究选择SAPB联合INB，旨在全面覆盖胸腔镜手术前外侧切口所涉及的肌肉群和神经。

主要结果分析表明，在术后48小时内，两种阻滞方式为老年胸腔镜肺段切除术患者提供的静息和运动状态镇痛效果相当。这可能得益于术前超声可视化技术的应用，使操作更精准，阻滞效果更好，实现了有效的预防性镇痛，提高了老年患者的痛阈，削弱了中枢或外周敏化。

然而，术后48小时内补救镇痛方面，TPVB组的阿片类药物用量显著增加，提示SAPB联合INB在术后48小时内提供了更优的镇痛效果。既往研究也显示，单纯SAPB在术后48小时的镇痛效果优于TPVB。本研究联合阻滞方案提供了更全面的镇痛覆盖。这可能与椎旁空间血管丰富，局麻药吸收快、作用时间相对较短有关。此外，局麻药易通过椎间孔向硬膜外空间扩散，导致代谢加快；而SAPB局麻药不易扩散和吸收，能提供更持久的胸壁镇痛。

研究还显示，TPVB组术中需要更多血管活性药物来维持血压稳定。这可能与TPVB时局麻药扩散至硬膜外空间，影响脊神经和交感神经，导致血流动力学波动更明显有关。相比之下，SAPB联合INB组术中血流动力学更平稳，这对于采取限制性输液策略以避免肺水肿的肺手术患者尤为重要。

结论

超声引导下胸椎旁神经阻滞与前锯肌平面阻滞联合肋间神经阻滞均可为接受胸腔镜肺段切除术的老年患者提供有效的术后镇痛，是安全可行的多模式镇痛方案。与前锯肌平面阻滞联合肋间神经阻滞相比，胸椎旁神经阻滞组术中血流动力学波动更大，术后48小时内阿片类药物消耗更多。而前锯肌平面阻滞联合肋间神经阻滞因其操作相对简便，且能提供更稳定的术中情况和减少术后阿片需求，展现出其临床应用优势。