新辅助治疗后前哨淋巴结微转移乳腺癌患者豁免腋窝淋巴结清扫的生存分析：基于SEER数据库的双队列研究

《Clinical and Experimental Medicine》：Axillary lymph node dissection offers no survival benefit in breast cancer patients with sentinel lymph node micrometastases after neoadjuvant therapy

本研究针对新辅助治疗(NAT)后前哨淋巴结(SLN)微转移(pN1mi)乳腺癌患者是否需行腋窝淋巴结清扫(ALND)的临床争议，通过分析SEER数据库(2010-2021年)2,166例患者及西安交通大学第一附属医院验证队列116例患者数据，采用机器学习算法(LASSO/随机森林/SVM-RFE)筛选预后因素，并通过倾向评分匹配(PSM)和竞争风险模型评估ALND对总生存期(OS)、无病生存期(DFS)和乳腺癌特异性生存期(BCSS)的影响。结果显示，ALND未显著改善患者生存结局(OS: HR=1.26, P=0.118；BCSS: HR=1.16, P=0.378)，支持对该人群采取保守腋窝管理策略，为临床治疗降阶梯提供高级别证据。

　　

在乳腺癌治疗领域，新辅助治疗(NAT)已成为局部晚期患者的标准方案，通过术前化疗、靶向或内分泌治疗缩小肿瘤，为保乳手术创造机会。然而，当患者术后病理提示前哨淋巴结(SLN)存在微转移（定义为转移灶>0.2 mm但≤2 mm，即pN1mi）时，临床决策陷入两难：是遵循传统指南进行创伤较大的腋窝淋巴结清扫(ALND)，还是基于最新研究证据豁免ALND？尽管ACOSOG Z0011和IBCSG 23-01等里程碑试验证实了早期乳腺癌SLN微转移患者豁免ALND的安全性，但这些研究均未专门针对接受NAT的人群。更棘手的是，ALND伴随的淋巴水肿、肩关节功能障碍等并发症严重影响患者生活质量，而NAT后残留淋巴结的生物学行为可能发生改变，使得直接套用既往结论存在风险。这一矛盾促使西安交通大学团队开展了一项大规模回顾性研究，成果发表于《Clinical and Experimental Medicine》。

研究团队采用双重验证设计，首先从美国SEER数据库筛选2010-2021年间2,711例接受NAT后诊断为pTxN1miM0期乳腺癌患者，经过严格纳入排除标准（如排除远处转移、边界受体状态等），最终2,166例进入分析队列，其中1,703例仅行SLNB，463例接受SLNB+ALND。为增强结果可靠性，另纳入西安交通大学第一附属医院2018-2024年116例患者作为独立验证队列。关键技术方法包括：1）使用倾向评分匹配(PSM)平衡组间基线差异；2）应用LASSO回归、随机森林和SVM-RFE三种机器学习算法筛选预后相关因素；3）通过Kaplan-Meier曲线、Cox比例风险模型和Fine-Gray竞争风险模型评估生存差异；4）按分子亚型（Luminal A、Luminal B、HER2富集型、三阴性）进行亚组分析。

生存分析结果

PSM后SEER队列914例患者中，SLNB组与SLNB+ALND组的5年OS率分别为84.51%和78.06%（HR=1.26, P=0.118），5年BCSS率分别为88.70%和83.17%（HR=1.16, P=0.378），均无统计学差异。医院队列的DFS分析同样显示两组无显著差异（HR=1.88, P=0.239）。竞争风险模型进一步证实，两组在乳腺癌特异性死亡(BCSD)和其他原因死亡(OCSD)风险上无差异（P值分别为0.378和0.121）。

机器学习筛选的关键预后因素

LASSO回归识别出10个OS相关变量，随机森林分析显示T分期、种族和肿瘤分级为最重要影响因素。多变量Cox回归确认肿瘤高级别（HR=1.58）、T3-T4分期（HR=2.01）、PR阴性（HR=1.45）和HER2阴性（HR=1.62）为独立不良预后因素，而ALND本身与OS无关（HR=1.30, P=0.078）。

分子亚组分析

在Luminal A（HR=1.29）、Luminal B（HR=0.68）、HER2富集型（HR=1.42）和三阴性乳腺癌（HR=1.76）四个亚组中，ALND均未带来显著生存获益（P值均>0.05），表明其无效性在不同生物学亚型中具有普遍性。

本研究通过大样本真实世界数据证实，对于NAT后SLN微转移的乳腺癌患者，追加ALND未能改善生存结局。这一结论挑战了NCCN、ESMO等现行指南的推荐，为临床实践提供了重要循证依据。研究的意义在于：首先，明确了肿瘤生物学特征（如分级、激素受体状态）而非手术范围主导预后，推动治疗策略从“最大耐受”向“精准减损”转变；其次，为避免ALND相关并发症、提升生活质量提供了理论支持；最后，提出的机器学习辅助预后模型有望用于个体化风险分层。当然，回顾性设计的固有局限仍需前瞻性研究验证，但本研究无疑为NAT后腋窝管理模式的革新投下了关键砝码。