Ki-67、INSM1与SSTR2A在甲状腺髓样癌中的表达及其与肿瘤侵袭性和生化预后的相关性研究

《Virchows Archiv》：Immunohistochemical expression of Ki-67, INSM1, and SSTR2A in medullary thyroid carcinoma: correlation with tumour size, vascular invasion, and biochemical outcome

为解决甲状腺髓样癌（MTC）术后风险分层工具不足的临床难题，研究人员开展了Ki-67、INSM1及SSTR2A免疫组化标记物的预后价值研究。结果表明，Ki-67>3%与肿瘤大小及血管侵袭显著相关，INSM1阳性提示预后不良，而SSTR2A阳性则与生化治愈及双重肿瘤相关。该研究为MTC的术后个体化随访策略提供了重要的组织学依据。

　　

甲状腺髓样癌（Medullary Thyroid Carcinoma, MTC）是一种起源于甲状腺滤泡旁C细胞的罕见神经内分泌恶性肿瘤，约占所有甲状腺癌的4-5%。尽管根治性手术为患者带来了治愈的希望，但术后病程却呈现出巨大的差异性：部分患者可获得长期生化缓解，而另一些患者则在短期内出现疾病进展。目前，AJCC/TNM分期系统是初始风险分层的金标准，但其在长期生存预测方面存在明显的组间重叠。临床上亟需能够在手术时就识别出那些具有侵袭性生物学行为患者的可靠指标。血清降钙素和癌胚抗原（Carcinoembryonic Antigen, CEA）的倍增时间虽是可靠的肿瘤动力学替代指标，但其评估需要数月时间，无法指导术后即刻的临床决策。因此，研究焦点转向了可直接在手术标本上进行评估的组织学标志物。

近年来，国际甲状腺髓样癌分级系统（International Medullary Thyroid Carcinoma Grading System, IMTCGS）将Ki-67增殖指数（阈值≥5%）、核分裂象计数和肿瘤坏死整合进来，显示出独立的预后价值。然而，在常规病理实践中，处于低范围（如3-5%）的Ki-67值其临床意义尚未完全阐明。此外，胰岛素瘤相关蛋白1（Insulinoma-Associated Protein 1, INSM1）作为诊断敏感性高的神经内分泌分化标志物，其预后意义知之甚少。生长抑素受体2A（Somatostatin Receptor Subtype 2A, SSTR2A）在部分MTC中的表达被认为与较好的生存相关，但证据仍需积累。另一个较少被探讨的方面是MTC与乳头状/滤泡状甲状腺癌共存（称为双重肿瘤）的生物学行为及其与这些标志物的关系。在此背景下，研究人员旨在评估Ki-67（以3%为界值）、INSM1和SSTR2A这一三标志物组合能否改善MTC术后的风险分层。

本研究发表于《Virchows Archiv》杂志，是一项回顾性单中心队列研究。研究人员分析了2003年10月至2024年7月期间在其中心确诊的43例经组织学证实的MTC患者数据，中位随访时间为52.5个月。研究的关键技术方法包括：对福尔马林固定石蜡包埋（Formalin-Fixed Paraffin-Embedded, FFPE）的组织样本进行免疫组织化学（Immunohistochemistry, IHC）染色，检测Ki-67（克隆30-9）、INSM1（克隆A-8）和SSTR2A（克隆UMB1）的表达。Ki-67以阳性细胞百分比定量，INSM1（核染色）和SSTR2A（膜染色）进行定性（阳性/阴性）评估。此外，研究还系统收集了患者的临床病理资料、遗传学信息（如RET突变）、生化指标（术前术后降钙素、CEA）及随访结局，并采用统计学方法分析生物标志物表达与各变量之间的关联。

Ki-67增殖指数分析

根据WHO（2022）标准（Ki-67≥5%为高危），仅有2例（4.7%）被归类为高级别，且未显示出显著的临床病理或生存差异。为进一步细化分层，研究者采用了3%作为额外界值进行分析。结果显示，Ki-67>3%与更大的肿瘤尺寸（26.0 mm vs. 9.6 mm, p<0.001）以及更高的血管侵袭发生率（80% vs. 31.6%, p=0.035）显著相关。然而，在双重肿瘤、甲状腺外扩展、神经侵犯、手术切缘状态、AJCC分期、无病生存期（Disease-Free Survival, DFS）或生化结局等方面，未观察到显著差异。这表明，即使在相对较低的增殖水平（>3%），Ki-67也能提示肿瘤的局部侵袭潜力。

INSM1表达分析

绝大多数肿瘤（86.0%）表达INSM1。与INSM1阴性肿瘤相比，INSM1阳性肿瘤的尺寸更大（12.9 mm vs. 3.2 mm, p=0.021），血管侵袭更常见（43.2% vs. 0%, p=0.042）。更重要的是，INSM1阳性患者的生化治愈率显著低于阴性患者（54.1% vs. 100%, p=0.033）。INSM1的表达与TNM分期、DFS或血清降钙素/CEA水平无显著关联。这些结果提示，INSM1不仅是一个诊断标志物，还可能参与了MTC的侵袭性生物学行为。

SSTR2A表达分析

SSTR2A的表达率较低（14.0%）。其表达与双重肿瘤的存在显著相关（66.7% vs. 24.3%, p=0.036）。所有SSTR2A阳性的患者（6/6）均达到了生化治愈，而阴性患者的治愈率为54.1%（p=0.033）。SSTR2A表达与肿瘤大小、血管侵袭等其他病理特征无显著关联。这表明SSTR2A可能定义了一个预后相对良好的MTC亚群。

双重肿瘤分析

13例（30.2%）患者为双重肿瘤。与单纯MTC相比，双重肿瘤组中SSTR2A阳性的比例显著更高（30.8% vs. 6.7%, p=0.036），而Ki-67和INSM1的表达在两组间无差异。双重肿瘤组在肿瘤大小、侵袭性特征及分期方面与单纯MTC组相似，但其术前术后降钙素水平有较低的趋势。这支持了当前观点，即双重肿瘤中MTC组分主导其临床行为。

讨论与结论

本研究深入探讨了Ki-67、INSM1和SSTR2A在MTC中的预后价值。主要结论是：Ki-67指数>3%和INSM1阳性共同标识出具有更大肿瘤尺寸、更高血管侵袭风险及较低生化治愈率的MTC亚组，提示其更具侵袭性。相反，SSTR2A膜阳性则定义了一个预后良好的亚组，该亚组与100%的生化治愈率相关，且在双重肿瘤中更为常见。

研究的创新之处在于将INSM1从一个纯粹的诊断标志物拓展至潜在的预后指标，并验证了即使在低于WHO官方阈值（5%）的3%水平，Ki-67也具有临床相关性。SSTR2A作为有利预后指标的作用得到了进一步支持。这些发现为在术后立即利用常规病理标本进行更精细的风险分层提供了依据，有助于识别那些需要更密切随访的高危患者以及可能预后良好的低危患者。

当然，本研究作为回顾性研究且样本量有限，其结论有待更大规模、多中心的前瞻性研究验证。此外，这些标志物所提供的预后信息在多大程度上独立于传统的病理学评估（如肿瘤大小、血管侵袭本身）也需要进一步的多变量分析来阐明。

总之，这项发表在《Virchows Archiv》上的研究揭示了Ki-67（>3%）、INSM1阳性和SSTR2A阴性这一免疫组化特征与MTC侵袭性表型相关，而SSTR2A阳性则预示良好结局。这一简单的三标志物面板有望成为现有分期和分级系统的有力补充，为MTC的个体化术后管理策略提供新的视角。