针对恶性间皮瘤的抗PD-1纳米体-装甲MSLN CAR-T疗法：临床前与临床研究

《Advanced Science》：Anti-PD-1 Nanobody-Armored MSLN CAR-T Therapy for Malignant Mesothelioma: Preclinical and Clinical Studies

恶性胸膜间皮瘤（MM）治疗研究：靶向间皮素（MSLN）的CAR-T细胞疗法结合自分泌抗PD-1纳米抗体（NAC-T）显示高效能及良好安全性，11例患者中63.6%达到应答（1例CR，6例PR），中位无进展生存期5个月，总生存期25.6个月，耐受性良好。

　　恶性间皮瘤（MM）是一种高度侵袭性且目前无法治愈的癌症，其治疗选择极为有限。该疾病主要起源于覆盖身体浆膜腔的间皮层，如胸膜（85%）、腹膜（15%）及其他部位（<1%）。对于晚期MM患者，治疗效果较差，1年总体生存率（OS）低于50%。尽管标准一线治疗包括基于培美曲塞的化疗和免疫检查点抑制剂（ICIs），但对于复发或难治性MM，二线治疗选项仍然匮乏，总体反应率（ORR）低于30%，疾病控制率（DCR）低于70%。因此，开发新的治疗策略对于改善MM患者的预后至关重要。

为提高MM的治疗效果，研究人员探索了针对间皮素（MSLN）的嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法。MSLN在MM中高表达，而在正常组织中表达受限，这使其成为一种理想的治疗靶点。然而，尽管MSLN靶向的CAR-T细胞在多个临床试验中展现出良好的耐受性，但其抗肿瘤活性仍存在局限。一个主要挑战是CAR-T细胞在免疫抑制性肿瘤微环境（TME）中容易发生功能耗竭，从而影响其长期疗效。

为了克服这一障碍，研究团队开发了一种新型的CAR-T细胞疗法——纳米抗体装甲的MSLN靶向CAR-T细胞（NAC-T细胞）。该疗法利用了一种源自骆驼的纳米抗体（VHH抗体），其体积仅为全长抗体的十分之一，这使得其在生产和肿瘤内分布方面具有显著优势，同时仍能保持与靶点相似的结合亲和力。纳米抗体能够被CAR-T细胞自分泌产生，并在激活后靶向PD-1蛋白，从而阻断PD-1介导的T细胞耗竭。这种设计不仅增强了CAR-T细胞在持续抗原刺激下的增殖能力，还提升了其细胞毒性作用，表现出更强的抗肿瘤活性。

在体外和体内实验中，NAC-T细胞展现出优于传统CAR-T细胞的特性。例如，在持续的肿瘤刺激下，NAC-T细胞的表面PD-1被有效阻断，其非阻断PD-1的比例远低于传统CAR-T细胞。此外，NAC-T细胞在肿瘤微环境中表现出更强的持久性，其细胞数量和抗PD-1纳米抗体浓度均显著高于传统CAR-T细胞。在小鼠模型中，NAC-T细胞治疗显著抑制了肿瘤生长，部分患者甚至实现了完全缓解（CR），而传统CAR-T细胞则无法达到类似效果。

为了进一步验证NAC-T细胞的临床潜力，研究团队启动了一项首次人体临床试验。共有11名MM患者参与了这项试验，这些患者在标准治疗后病情进展。所有患者均接受了5–20 × 10?每公斤体重的NAC-T细胞静脉输注，并在输注前进行了淋巴细胞耗竭治疗。结果显示，NAC-T治疗具有良好的耐受性，未观察到剂量限制性毒性。总体反应率为63.6%，其中包括一例完全缓解（CR）和六例部分缓解（PR），以及四例疾病稳定（SD），疾病控制率达到100%。中位无进展生存期（PFS）为5.0个月，中位总体生存期（OS）为25.6个月。这些数据表明，NAC-T细胞疗法在MM治疗中展现出显著的临床优势。

为了进一步探究NAC-T细胞的机制，研究人员对不同反应的患者进行了T细胞受体（TCR）和单细胞测序分析。结果显示，NAC-T细胞能够引发特定的T细胞克隆扩增，并增强对肿瘤相关抗原（TAA）的反应性。这种T细胞的持续扩增和反应性增强可能与纳米抗体的局部作用有关，从而在肿瘤微环境中维持抗肿瘤活性。

此外，研究团队还评估了NAC-T细胞在患者体内的扩增和持久性。通过监测外周血中CAR基因拷贝数和抗PD-1纳米抗体浓度，发现NAC-T细胞在体内能够持续扩增，并在肿瘤微环境中保持较高的抗PD-1纳米抗体水平。这种局部PD-1阻断可能促进了T细胞的持续激活和抗肿瘤功能的维持，从而延长了患者的生存期。值得注意的是，部分患者在接受第二次NAC-T细胞输注后，抗肿瘤反应进一步增强，表明这种疗法具有良好的重复治疗潜力。

研究还关注了NAC-T细胞治疗的安全性。尽管所有患者都出现了治疗相关不良事件（TRAEs），但这些事件大多为轻度至中度，未达到剂量限制性毒性。最常见的不良反应包括细胞因子释放综合征（CRS）、白细胞减少、IL-6水平升高和发热，其中CRS的发生率约为73%。然而，所有CRS相关事件均未超过三级，且患者在5天内恢复。此外，一些患者出现了抗药物抗体（ADAs），但这些ADAs对NAC-T细胞的疗效影响有限，甚至在某些情况下，ADAs的存在并未干扰抗PD-1纳米抗体对PD-1与PD-L1结合的阻断作用。

在进一步的分析中，研究团队发现NAC-T细胞能够诱导抗肿瘤T细胞的广泛反应，这种反应不仅限于MSLN靶点，还扩展到其他TAA，如滑膜肉瘤X2（SSX2）、NY-ESO-1、Survivin、黑色素瘤优先表达抗原（PRAME）和黑色素瘤相关抗原家族A4（MAGE-A4）。这表明NAC-T细胞治疗可能通过增强T细胞的多靶点反应，实现更全面的抗肿瘤效果。特别是对于达到部分缓解的患者，其T细胞的扩增和反应性显著高于疾病稳定的患者，这进一步支持了NAC-T细胞疗法的潜在优势。

研究团队还探讨了NAC-T细胞疗法的局限性。由于该研究是首次人体试验，样本量较小，限制了对NAC-T细胞免疫原性的充分评估。此外，抗PD-1纳米抗体的分泌依赖于T细胞的激活，这可能导致个体间治疗效果的差异。未来的研究将重点评估影响NAC-T细胞激活和纳米抗体分泌的生物标志物，以提高治疗的标准化和可预测性。此外，由于纳米抗体在体内的半衰期较短，与系统性免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）联合使用可能更具优势，但目前尚未进行直接对比研究。

总体而言，这项研究首次在人体中验证了纳米抗体装甲的CAR-T细胞疗法的潜力。NAC-T细胞治疗不仅在安全性方面表现出良好特征，还在抗肿瘤活性方面取得了显著进展。其通过局部PD-1阻断和增强T细胞扩增，为MM患者提供了一种新的治疗选择。未来，随着更多患者的纳入和更广泛的临床试验，NAC-T细胞疗法有望成为治疗MSLN阳性、PD-L1阳性恶性实体瘤的重要手段。此外，研究团队还计划进一步优化NAC-T细胞的体内扩增和持久性，以提高其临床疗效和应用范围。