与多发性骨髓瘤患者急性肾衰竭伴铸型肾病相关的肾功能恢复和生存率参数

《American Journal of Hematology》：Parameters Associated With Renal Recovery and Survival in Myeloma Patients With Acute Renal Failure to Cast Nephropathy

本研究纳入354例新诊断多发性骨髓瘤（MM）相关急性肾损伤（AKI）合并铸型肾病（CAN）患者，验证国际骨髓瘤工作组（IMWG）肾脏反应标准并分析预后因素。结果显示，IMWG标准与最佳eGFR分类具有相似预测价值，33.9%患者达完全肾脏缓解（CRrenal），58.8%接受透析者停用透析。多变量分析表明，FLC水平降低>50%、κ型FLC、早期治疗及硼替佐米方案显著改善预后，而高龄、LDH升高、高钙血症及HRCA≥2者预后较差。研究证实IMWG标准在CAN中的有效性，并强调硼替佐米和FLC控制的重要性。

　　急性肾功能衰竭是多发性骨髓瘤（MM）的一种严重并发症，其中由管型肾病（CAN）引起的肾功能衰竭尤为常见。这种疾病通常与肾小管中单克隆轻链和Tamm-Horsfall蛋白的沉积有关，这些沉积物可能引发肾小管的阻塞和损伤，进一步导致炎症反应和间质纤维化。本研究旨在识别影响肾功能恢复和患者生存率的关键参数，并验证国际骨髓瘤工作组（IMWG）制定的肾功能反应标准。研究纳入了来自14个国际中心的787名患者，其中354名患者符合纳入标准，即接受了至少两个疗程的治疗，并有明确的化疗反应、肾功能反应和估算肾小球滤过率（eGFR）数据。结果显示，基线自由轻链（FLC）水平在67.8%的患者中下降至500 mg/L以下，而根据IMWG分类，肾完全反应、部分反应和最小反应分别出现在33.9%、19.5%和28.0%的患者中。

研究发现，肾功能恢复与基线FLC水平、IgG kappa型、eGFR和ECOG状态密切相关。在单变量分析中，肾功能恢复还与MM治疗反应和FLC水平的显著降低有关。总体生存期（OS）中位数为77.6个月，影响OS的因素包括年龄、MM治疗反应、ECOG状态、FLC kappa型、基线eGFR、标准风险的细胞遗传学特征以及钙水平等。值得注意的是，尽管IMWG肾功能反应标准与仅基于最佳eGFR的分类在预测能力上略有差异，但两者在生存分析中表现相似，表明IMWG标准在评估肾功能反应时具有一定的可靠性。

研究还指出，使用含有硼替佐米（Bortezomib）的MM治疗方案以及显著的FLC水平降低与较好的预后相关。在接受治疗的患者中，有80%的患者在治疗期间成功停用透析，这表明及时的治疗干预可以有效改善肾功能。对于需要透析的患者，停用透析的中位最佳eGFR显著高于持续透析的患者（39.5 vs. 15.3 mL/min/1.73 m2），并且他们的生存期更长（82.6 vs. 31.9个月）。这表明，透析的使用与患者的预后存在直接关联，而通过有效的治疗手段减少FLC水平和改善肾功能是改善患者生存的重要策略。

在研究过程中，发现患者基线eGFR较低，表明肾功能受损较严重，而较高的基线eGFR则预示着更好的组织修复和功能恢复的可能性。此外，IgG kappa型轻链与更好的肾功能恢复相关，而IgG lambda型轻链由于其较低的溶解性，更容易形成管型，从而加重肾损伤。早期干预对于防止FLC的再吸收、减少炎症反应和阻塞肾小管至关重要，这有助于防止不可逆的肾损伤。

研究中还观察到，早期治疗（在诊断后5天内开始）与较长的生存期相关，尽管这一差异未达到统计学显著性。患者的总体生存期与年龄、乳酸脱氢酶（LDH）、β2-微球蛋白、血红蛋白水平和ECOG状态显著相关。在多变量分析中，MM治疗反应、FLC类型、基线eGFR、钙水平以及存在两个或更多高风险细胞遗传学异常都被发现与生存率密切相关。

本研究的一个重要发现是，基于IMWG标准的肾功能反应与仅依据最佳eGFR分类在预测生存方面具有相似的效果，尽管IMWG标准的C指数略低。此外，虽然只有约20%的患者接受了肾活检，但这些患者在生存期方面与未接受活检的患者并无显著差异，这可能表明临床评估在某些情况下已经足够。然而，研究也指出了一些局限性，包括其回顾性设计、排除了在第二疗程前死亡的患者、数据缺失以及治疗方案的多样性。

综上所述，本研究强调了有效MM治疗、显著的FLC水平降低以及管理高钙血症在改善由管型肾病引起的急性肾功能衰竭患者肾功能和生存率中的重要性。其他与长期生存相关的预测因素包括正常的LDH水平、较低的β2-微球蛋白水平、IgG kappa型FLC、较高的基线eGFR（>15 mL/min/1.73 m2）、无高风险细胞遗传学异常以及在诊断时无需透析。这些发现为临床医生提供了重要的参考，有助于制定更有效的治疗策略，以提高患者的生存质量和肾功能恢复的可能性。